公務(wù)員錄用體檢操作手冊(試行)

二○○七年二月

　　目 錄

　　第1篇 體檢組織工作

　　1 總則…………………………………………………………………………………………1

　　2 體檢工作要求………………………………………………………………………………1

　　3 體檢工作程序………………………………………………………………………………1

　　4 工作紀律與責(zé)任……………………………………………………………………………2

　　第2篇 體檢項目及操作規(guī)程

　　1 臨床檢查

　　1.1 一般檢查…………………………………………………………………………………2

　　1.2 內(nèi)科檢查…………………………………………………………………………………2

　　1.3 外科檢查…………………………………………………………………………………5

　　1.4 眼科檢查…………………………………………………………………………………6

　　1.5 耳鼻喉科檢查……………………………………………………………………………9

　　1.6 口腔科檢查………………………………………………………………………………9

　　2 婦科檢查……………………………………………………………………………………10

　　2.1 病史(含月經(jīng)史)搜集…………………………………………………………………10

　　2.2 檢查項目…………………………………………………………………………………10

　　2.3 檢查內(nèi)容…………………………………………………………………………………10

　　3 心電圖檢查…………………………………………………………………………………10

　　3.1 環(huán)境要求…………………………………………………………………………………10

　　3.2 準備工作…………………………………………………………………………………11

　　3.3 皮膚處理和電極安置……………………………………………………………………11

　　3.4 描記心電圖………………………………………………………………………………11

　　3.5 心電圖判斷標準…………………………………………………………………………11

　　3.6 心電圖機的維護…………………………………………………………………………12

　　4 腹部B超檢查………………………………………………………………………………12

　　4.1 肝臟檢查…………………………………………………………………………………12

　　4.2 膽囊與膽道檢查…………………………………………………………………………13

　　4.3 胰腺檢查…………………………………………………………………………………13

　　4.4 脾臟檢查…………………………………………………………………………………14

　　4.5 腎臟檢查…………………………………………………………………………………14

　　5 胸部X線檢查………………………………………………………………………………14

　　5.1 設(shè)備設(shè)施要求……………………………………………………………………………15

　　5.2 操作人員要求……………………………………………………………………………15

　　5.3 胸片質(zhì)量要求……………………………………………………………………………15

　　5.4 X線影像提示的肺部病變………………………………………………………………15

　　6 實驗室檢查…………………………………………………………………………………16

　　6.1 血常規(guī)……………………………………………………………………………………16

　　6.2. 尿常規(guī)及鏡檢……………………………………………………………………………17

　　6.3 血生化……………………………………………………………………………………18

　　6.4 血免疫……………………………………………………………………………………19

　　7 體檢結(jié)論及建議……………………………………………………………………………19

　　8 關(guān)于體檢表填寫說明………………………………………………………………………19

　　第3篇 《公務(wù)員錄用體檢通用標準(試行)》實施細則

　　1 關(guān)于器質(zhì)性心臟病…………………………………………………………………………20

　　2 關(guān)于高血壓和低血壓………………………………………………………………………24

　　3 關(guān)于血液病…………………………………………………………………………………27

　　4 關(guān)于結(jié)核病…………………………………………………………………………………32

　　5 關(guān)于呼吸系統(tǒng)疾病…………………………………………………………………………35

　　6 關(guān)于胃腸疾病………………………………………………………………………………36

　　7 關(guān)于肝炎……………………………………………………………………………………39

　　8 關(guān)于惡性腫瘤及肝硬化……………………………………………………………………42

　　9 關(guān)于泌尿系統(tǒng)疾病…………………………………………………………………………46

　　10 關(guān)于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病……………………………………………………………………49

　　11 關(guān)于精神疾病……………………………………………………………………………51

　　12 關(guān)于結(jié)締組織疾病………………………………………………………………………52

　　13 關(guān)于血吸蟲病和絲蟲病…………………………………………………………………55

　　14 關(guān)于顱腦疾病及損傷……………………………………………………………………56

　　15 關(guān)于骨髓炎………………………………………………………………………………57

　　16 關(guān)于三度單純性甲狀腺腫………………………………………………………………59

　　17 關(guān)于膽結(jié)石和泌尿系結(jié)石………………………………………………………………61

　　18 關(guān)于性傳播疾病…………………………………………………………………………63

　　19 關(guān)于視力及眼科疾病……………………………………………………………………66

　　20 關(guān)于聽力及耳鼻喉科疾病………………………………………………………………70

　　21 關(guān)于其他嚴重疾病………………………………………………………………………73

　　附錄A 血壓常用值毫米汞柱與千帕對照表………………………………………………74

　　附錄B 視力小數(shù)記錄折算5分記錄對照表………………………………………………74

　　附錄C 實驗室檢查相關(guān)要求

　　C1 檢驗科操作程序…………………………………………………………………………75

　　C2 采血室操作規(guī)程…………………………………………………………………………75

　　C3 艾滋病檢測初篩實驗室必備條件………………………………………………………76

　　第1篇 錄用體檢組織工作

　　1 總則

　　1.1 為保障新錄用公務(wù)員具有正常履行職責(zé)的身體條件，根據(jù)《中華人民共和國公務(wù)員法》和《公務(wù)員錄用體檢通用標準(試行)》(以下簡稱《標準》)，特編制《公務(wù)員錄用體檢操作手冊(試行)》(以下簡稱《手冊》)。

　　1.2 本《手冊》適用于各級機關(guān)錄用主任科員以下及其他相當職務(wù)層次的非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)公務(wù)員的體檢工作。

　　1.3 錄用對身體條件有特殊要求的職位的公務(wù)員，其體檢項目和標準由中央公務(wù)員主管部門會同國務(wù)院衛(wèi)生行政部門另行規(guī)定。

　　2 體檢工作要求

　　2.1 公務(wù)員錄用體檢工作應(yīng)在設(shè)區(qū)的市級以上公務(wù)員主管部門指定的醫(yī)療機構(gòu)進行，非指定醫(yī)療機構(gòu)作出的體檢結(jié)論無效。

　　2.2 各指定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立完善的規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，制定合理的工作流程，選拔原則性強、思想作風(fēng)好、業(yè)務(wù)精湛的醫(yī)務(wù)人員組成體檢組，由醫(yī)療機構(gòu)主管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，負責(zé)實施體檢。

　　2.3 體檢組的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過培訓(xùn)，正確掌握體檢操作規(guī)程、體檢標準和檢查內(nèi)容，做到統(tǒng)一標準、統(tǒng)一方法、統(tǒng)一要求。未經(jīng)過培訓(xùn)或培訓(xùn)不合格的，不得安排上崗。

　　2.4 體檢必須按規(guī)定項目進行，不得隨意增減。主檢醫(yī)生認為需要做進一步檢查方能作出判斷的，由招錄機關(guān)安排考生按有關(guān)規(guī)定進行檢查。

　　2.5 主檢醫(yī)生須具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱，負責(zé)作出考生是否合格的體檢結(jié)論。遇有疑難問題應(yīng)組織會診，做到合格有理，淘汰有據(jù)。

　　2.6 體檢組的醫(yī)務(wù)人員要奉公守法，嚴格遵守體檢紀律和體檢操作規(guī)程，確保描述清楚、結(jié)論真實，避免錯檢、漏檢。

　　3 體檢工作程序

　　3.1 體檢由設(shè)區(qū)的市級以上公務(wù)員主管部門組織。也可以根據(jù)需要，委托招錄機關(guān)或者縣級公務(wù)員主管部門組織。體檢組織工作應(yīng)由專人負責(zé)。

　　3.2 體檢前應(yīng)請考生逐項如實填寫《公務(wù)員錄用體檢表》中要求由考生本人填寫的有關(guān)內(nèi)容。

　　3.3 體檢時醫(yī)務(wù)人員要核對考生身份，若有不符，應(yīng)立即報告，并按有關(guān)規(guī)定處理。

　　3.4 應(yīng)組織考生按規(guī)定的體檢項目依次進行檢查，不得漏項、漏檢。體檢組的醫(yī)務(wù)人員要如實記錄檢查結(jié)果，不得隨意涂改。單項淘汰必須經(jīng)過主檢醫(yī)生審定并簽字。

　　3.5 體檢完畢，由主檢醫(yī)生負責(zé)對各科體檢結(jié)果及各科醫(yī)生意見進行匯總審核，綜合判定，并根據(jù)體檢標準作出是否合格的體檢結(jié)論，簽名后加蓋體檢醫(yī)療機構(gòu)公章。

　　3.6 體檢表應(yīng)由招錄機關(guān)統(tǒng)一管理，并由招錄機關(guān)通知考生體檢結(jié)果。招錄機關(guān)應(yīng)對考生的體檢結(jié)果保密。

　　3.7 招錄機關(guān)或者體檢對象對體檢結(jié)果有疑問的，可以進行復(fù)檢。復(fù)檢要求應(yīng)在接到體檢結(jié)論通知之日起7日內(nèi)提出，復(fù)檢只能進行一次，體檢結(jié)果以復(fù)檢結(jié)論為準。

　　4 工作紀律與責(zé)任

　　4.1 各級公務(wù)員主管部門、招錄機關(guān)、衛(wèi)生行政部門以及承擔(dān)體檢任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，均應(yīng)按照《標準》及本《手冊》所規(guī)定的要求、程序、體檢項目和標準實施體檢工作。對于未按規(guī)定實施體檢工作的，應(yīng)及時予以糾正，由此發(fā)生的費用由違規(guī)部門承擔(dān)。

　　4.2 對隱瞞病史或弄虛作假的考生，不予錄用或取消錄用資格。

　　4.3 對于體檢中違反操作規(guī)程、弄虛作假、循私舞弊、瀆職失職的工作人員，按照有關(guān)規(guī)定給予處分;造成嚴重后果的，按有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。

　　4.4 體檢組的醫(yī)務(wù)人員與考生有《中華人民共和國公務(wù)員法》規(guī)定應(yīng)當回避的情形的，要實行回避，否則其體檢結(jié)果視為無效。

　　第2篇 體檢項目及操作規(guī)程

　　公務(wù)員錄用體檢包括以下各科常規(guī)檢查項目。體檢中如果發(fā)現(xiàn)陽性或可疑陽性體征不能確定疾病性質(zhì)需要進一步檢查確診的，可由主檢醫(yī)生根據(jù)具體情況適當增加其他輔助檢查項目，以便明確診斷并作出是否合格的體檢結(jié)論。

　　1 臨床檢查

　　1.1 一般檢查

　　1.1.1 人體測量

　　1)身高：受檢者脫鞋，立正姿勢站于身高計平板上，枕部、臀部、足跟三點緊靠標尺，頭正，兩眼平視，身高計水平尺緊貼頭頂，以厘米(cm)為單位記錄。

　　2)體重：檢查前應(yīng)將體重計校正到零點，受檢者應(yīng)脫去上衣外套(留襯衣)，自然平穩(wěn)地站立于體重計踏板中央，防止搖晃或施壓，以公斤(kg)為單位記錄。

　　1.1.2 血壓測量 注意先讓受檢者安靜休息5分鐘以上，以避免體力活動與精神緊張因素對血壓的影響。對明顯緊張或運動后未充分休息者，應(yīng)緩測血壓。

　　1)檢查體位：受檢者取坐位。

　　2)檢測方法：選用符合計量標準的汞柱式血壓計，水銀柱液面應(yīng)與零點平齊。測量右上肢血壓。右上肢裸露、伸直并輕度外展放在桌面上，肘部與心臟同高。臂下可放棉墊支撐，手掌向上，袖帶平整縛于右上臂，不可過緊或過松，使袖帶氣囊中部對準肱動脈部位，袖帶下緣在肘窩上2～3 cm處。將聽診器胸件(不能用鐘型件)放在肱動脈搏動最明顯處，但不應(yīng)插入袖帶下，壓力適度，用右手向氣囊內(nèi)注氣。

　　3)最高充氣壓：袖帶充壓至肱動脈搏動消失后再升高20～30 mm Hg，然后放氣，使水銀柱緩慢下降，放氣速度約為2 mm Hg/s。聽到的第1次聲響的汞柱數(shù)值為收縮壓，聲音消失時的汞柱數(shù)值為舒張壓。

　　4)血壓讀數(shù)：取水銀液面頂端，平視刻度值，且尾數(shù)只能取為偶數(shù)，記錄單位為mm Hg。

　　注意：目前有的血壓計以國際單位千帕(kPa)替代毫米汞柱(mm Hg)，它們之間換算方法是1 kPa=7.5 mm Hg。血壓常用值毫米汞柱與千帕對照表見附錄A。因kPa計數(shù)方法誤差大，影響測量的準確性，故在公務(wù)員錄用體檢中規(guī)定統(tǒng)一采用mm Hg作為記錄單位。

　　1.2 內(nèi)科檢查

　　1.2.1 病史搜集 含既往病史、個人史、家族史、不適癥狀，應(yīng)按系統(tǒng)順序，邊查邊問，重點詢問有無經(jīng)正規(guī)醫(yī)院確診的慢性病、精神疾病及傳染病史等，目前用藥情況及治療效果。

　　1.2.2 心臟檢查 含望診、觸診、叩診、聽診，以叩診及聽診為主，對于判斷有無器質(zhì)性心臟病以及心臟病的病因、性質(zhì)、部位、程度等，均具有重要意義。結(jié)合心電圖及X線等檢查，?？蓪υS多心臟病作出初步的診斷。

　　1)檢查體位：受檢者取平臥位，在安靜狀態(tài)下進行。二尖瓣區(qū)有可疑病理性雜音時，可取左側(cè)臥位，用鐘型胸件聽診最為清楚。

　　2)望診：觀察心尖搏動的位置、強度、范圍、節(jié)律、頻度有無異常，心前區(qū)外形，同時還應(yīng)注意觀察受檢者一般情況，注意有無發(fā)紺、蒼白、杵狀指、生長發(fā)育異常等。

　　3)觸診：注意心尖搏動的位置、范圍、強弱及有無震顫，有無心包摩擦感。依震顫出現(xiàn)的時間可分為收縮期、舒張期及連續(xù)性震顫，結(jié)合震顫出現(xiàn)的部位判斷其臨床意義(見表1)。

　　表1 心臟各種震顫的臨床意義

　　4)叩診：用指指叩診法，沿肋間由外向內(nèi)、自上而下為序進行，用力要均勻。心界擴大者應(yīng)進行測量，從胸骨中線量至各肋間濁音開始點，用尺測量不得隨胸壁彎曲，應(yīng)取其直線距離。

　　5)聽診：按二尖瓣區(qū)(心尖區(qū))、三尖瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)的順序進行，還應(yīng)特別注意聽診胸骨左緣，以防先天性心臟病雜音漏診。聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音、雜音及心包摩擦音等。

　?、傩穆剩盒穆蓜螨R時最少數(shù)15秒，心律不齊時最少數(shù)60秒。正常成人心率為60～100次/min，超過100次/min為心動過速，低于60次/min為心動過緩。

　　②心律：如果有早搏，應(yīng)記錄每分鐘幾次;如果心律紊亂無規(guī)律，應(yīng)結(jié)合心電圖予以記錄。

　　③心音：注意有無異常心音，如心音亢進、心音減弱、額外心音、心音分裂等。

　　④雜音：分為生理性雜音(功能性雜音)和病理性雜音(器質(zhì)性雜音)。聽診發(fā)現(xiàn)雜音，應(yīng)根據(jù)雜音的部位、強度、性質(zhì)、長短、出現(xiàn)時間、傳導(dǎo)情況及其隨體位、呼吸的變化情況等進行判定。

　　心臟收縮期雜音強度分級見表2。生理性收縮期雜音，一般心尖區(qū)不超過2級，肺動脈瓣區(qū)不超過3級，主動脈瓣區(qū)不超過1級，雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣，局限不傳導(dǎo)。舒張期雜音均屬病理性，雜音響度僅分為輕度或響亮。生理性與病理性收縮期雜音鑒別要點見表3。

　　1.2.3 肺部檢查 主要檢查方式為望診、叩診、聽診，以聽診為主。

　　1)檢查體位：受檢者取坐位或仰臥位。

　　2)望診：觀察胸廓是否對稱、有無畸形，呼吸運動是否均勻一致，胸部皮膚有無靜脈曲張、皮疹、蜘蛛痣等。

　　3)叩診：自肺尖開始，由上而下，兩側(cè)對稱部位比較。正常肺的清音區(qū)如果出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音時，提示肺、胸、膈或胸壁的病理改變。

　　4)聽診：由肺尖開始，自上而下，先胸后背，兩側(cè)對稱部位比較，注意呼吸音的強弱，有無干、濕啰音及胸膜摩擦音等，必要時結(jié)合放射科檢查進一步明確診斷。

　　1.2.4 腹部檢查 主要檢查方式為望診、觸診，以觸診為主。

　　1)檢查體位：受檢者取仰臥位，雙腿屈起并稍分開，使腹肌放松，做平靜腹式呼吸。

　　2)望診：觀察腹部有無隆起、皮疹、腹壁靜脈曲張等。

　　3)觸診：檢查者站立于受檢者右側(cè)，用右手以輕柔動作按順序觸診腹的各部。檢查一般從左下腹開始，按逆時針方向順序進行，注意腹壁的緊張度、有無壓痛、反跳痛以及包塊等。觸到包塊時需注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無壓痛、搏動以及活動度情況，注意將正常情況與病理性包塊區(qū)別開來。

　?、俑闻K檢查：在右鎖骨中線上由臍平開始深觸診，囑受檢者深呼吸，當呼氣時，指端壓向深部;吸氣時，施壓的指端于原位向肋緣方向觸探，如此自下而上，順序上移。如果肝臟增大或下移，右手指腹即可觸到肝下緣。隨后在劍突下觸診。注意肝臟大小、硬度、邊緣厚薄、表面光滑度，以及有無結(jié)節(jié)、壓痛、肝區(qū)叩擊痛等。

　　肝臟軟硬度判定：質(zhì)軟，口唇樣硬度;質(zhì)韌，鼻尖樣硬度;質(zhì)硬，前額樣硬度。

　　對肝大者應(yīng)注意肝上界有無移位，并分別測量肝緣與肋緣、肝緣與劍突根部的距離，注意是否伴有脾臟、淋巴結(jié)腫大及其他伴隨體征，如消瘦、黃疸、腹水、水腫等，并做進一步檢查以明確診斷。

　?、谄⑴K檢查：取仰臥位或右側(cè)臥位，多用雙手觸診法。左手掌置于受檢者左腰部第 7～10 肋處，試將脾臟從后向前托起，右手掌平放于腹部，與肋弓呈垂直方向，隨受檢者的深呼吸，有節(jié)奏地逐漸由下向上接近左肋弓，進行脾臟觸診。如果脾臟增大明顯，應(yīng)按三線測量。觸及脾臟時，不僅要注意大小，還要注意其邊緣厚薄、硬度、有無壓痛或叩擊痛、表面是否光滑等。

　　脾臟軟硬度判定：同肝臟軟硬度判定。

　　1.2.5 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 主要以詢問病史及視診觀察為主。病史在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷中占有重要位置，應(yīng)詳細搜集，并著重詢問精神疾病史、神經(jīng)疾病史及遺傳病家族史等。注意有無肌肉萎縮、震顫、步態(tài)異常等體征。必要時可進行相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，如淺反射、深反射、肌力、肌張力檢查等。

　　1.3 外科檢查

　　1.3.1 病史搜集 主要記錄受檢者曾經(jīng)做過何種重大手術(shù)或外傷史情況，名稱及發(fā)生的時間，目前功能情況。

　　1.3.2 皮膚檢查 主要觀察有無皮疹、出血點、潰瘍、腫物等病變，有無慢性、泛發(fā)性、傳染性或難以治愈的皮膚病。

　　1.3.3 淺表淋巴結(jié)檢查

　　1)檢查部位：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下區(qū)、頦下區(qū)、頸前后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等處，應(yīng)依次檢查，以防遺漏。

　　2)檢查內(nèi)容：淋巴結(jié)腫大的部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連融合，局部皮膚有無紅腫，并應(yīng)注意尋找有無引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。

　　1.3.4 頭顱檢查 觀察有無顱骨缺損、凹陷、腫塊、畸形等異常，頭部運動是否正常，有無活動受限及頭部不隨意顫動等?？山Y(jié)合病史詢問進行。

　　1.3.5 甲狀腺檢查

　　1)視診：除生理性腫大(例如在青春期、妊娠及哺乳期可略增大)外，正常人的甲狀腺是看不見和摸不到的。如果腫大，應(yīng)注意其大小、形狀、對稱性以及隨吞咽動作的活動性。

　　2)觸診：醫(yī)師立于受檢者背后，雙手拇指放在其頸后，用其他手指從甲狀腺軟骨向兩側(cè)觸摸;也可站在受檢者面前以右手拇指和其他手指在甲狀軟骨兩旁觸診，同時讓其作吞咽動作，注意甲狀腺腫大程度、對稱性、硬度、表面情況(光滑或呈結(jié)節(jié)感)、壓痛、局部有無震顫及血管雜音、甲狀腺結(jié)節(jié)的質(zhì)地、形狀及活動度等。

　　3)甲狀腺腫大的分度：Ⅰ度，不能看出腫大但能觸及者;Ⅱ度，能看到腫大也能觸及但不超出胸鎖乳突肌前緣者;Ⅲ度，甲狀腺腫大超過胸鎖乳突肌前緣者。

　　4)甲狀腺腫大的分型：彌漫型，甲狀腺呈均勻性腫大，摸不到結(jié)節(jié);結(jié)節(jié)型，在甲狀腺上摸到1個或數(shù)個結(jié)節(jié);混合型，在彌漫腫大的甲狀腺上，摸到1個或數(shù)個結(jié)節(jié)。

　　1.3.6 乳腺檢查

　　1)檢查體位：受檢者一般取坐位，必要時也可結(jié)合仰臥位檢查。

　　2)視診：觀察乳腺外形是否對稱(如果不對稱，應(yīng)查明原因)，是否有局限性隆起或凹陷，乳頭有無內(nèi)陷、糜爛或異常分泌物，乳腺皮膚有無紅腫、靜脈曲張、潰瘍、酒窩狀改變或桔皮樣變。

　　3)觸診：檢查者手指和手掌平置在乳腺上，輕施壓力，可先從左乳腺外上象限開始，順時針方向由淺入深進行觸診，觸診檢查應(yīng)包括乳腺外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上四個象限及中央(乳暈部)共5個區(qū)，以同樣方法逆時針方向檢查右側(cè)乳腺。應(yīng)著重觀察有無乳腺腫塊，腫塊的部位、外形、數(shù)目、大小、質(zhì)地、邊界、觸痛、活動度，與周圍皮膚組織是否粘連;以手指輕壓乳暈周圍，注意有無乳頭溢液及溢液的性質(zhì)(血性、漿液性、棕色液、無色透明或乳汁樣等);腋窩淋巴結(jié)是否腫大，若觸及腫大淋巴結(jié)，應(yīng)明確數(shù)目、大小、軟硬度、活動度及是否相互融合等。

　　對男性應(yīng)觀察其乳腺發(fā)育情況，觸診時注意有無異常腫物。

　　1.3.7 脊柱、四肢關(guān)節(jié)檢查

　　1)脊柱：受檢者需充分暴露背部，觀察脊柱有無側(cè)彎、后凸或前凸、脊椎活動度、有無活動受限及畸形等。

　　2)四肢關(guān)節(jié)：檢查時應(yīng)充分暴露被檢部位，注意雙側(cè)對比，觀察四肢的外形及功能，步態(tài)，肢體活動情況，有無關(guān)節(jié)畸形或功能障礙，下肢有無水腫、靜脈曲張、色素沉著或潰瘍等。

　　1.3.8 外生殖器檢查 此項檢查主要針對男性;女性生殖器的檢查列入婦科檢查項目。

　　注意有無發(fā)育異常、畸形、疝、精索靜脈曲張、鞘膜積液、睪丸結(jié)節(jié)、附睪結(jié)節(jié)、腫物及性病等。

　　精索靜脈曲張的判定：輕度,陰囊外觀正常，拉緊陰囊皮膚時可見陰囊內(nèi)有少數(shù)靜脈曲張，腹壓增加時靜脈無明顯增粗，觸診靜脈壁柔軟;中度，未拉緊陰囊皮膚時即見靜脈曲張，腹壓增加時靜脈稍增粗，觸診靜脈壁柔軟、迂曲、稍膨脹;重度，未拉緊陰囊皮膚時即可見陰囊內(nèi)靜脈成團狀迂曲、怒張，觸診靜脈壁粗硬、肥厚或伴有患側(cè)睪丸萎縮。

　　1.3.9 肛診檢查 包括肛門視診和直腸指診。

　　1)肛門視診：受檢者取膝胸位，檢查者以兩手拇指將兩側(cè)臀部輕輕分開，觀察有無肛周感染、肛裂、肛瘺、直腸脫垂及痔瘡。

　　2)直腸指診：受檢者取膝胸位，檢查時，囑受檢者保持肌肉松弛，避免肛門括約肌緊張。檢查者右手戴一次性手套，食指涂以潤滑劑，在受檢者深呼吸時緩慢插入肛門內(nèi)進行檢查，著重注意有無肛管、直腸腫塊及潰瘍。指診完畢，醫(yī)師應(yīng)查看指套有無血性或膿性分泌物。

　　對男性受檢者同時注意檢查前列腺的大小、形狀、質(zhì)地、壓痛、光滑度、有無結(jié)節(jié)等。

　　前列腺增大程度判定：Ⅰ度，前列腺較正常增大1.5～2倍，中央溝變淺;Ⅱ度，前列腺較正常增大2～3倍，中央溝消失;Ⅲ度，腺體增大嚴重，檢查時手指不能觸及上緣。

　　注意：對外科陽性體征的描述，例如發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)、腫物等，描述應(yīng)統(tǒng)一以厘米(cm)為單位，而不能用比喻的方法，如蠶豆大等。

　　1.4 眼科檢查

　　1.4.1 視力檢查 包括裸眼視力和矯正視力。

　　1)檢查方法：采用標準對數(shù)視力表(國家標準)進行檢查，按5分記錄法記錄檢查結(jié)果。按常規(guī)先查右眼后查左眼，分別記錄右、左眼視力。

　　視力檢查由大視標或酌情從任何一行開始，每個視標辨認時間不應(yīng)超過5秒，受檢者能順利認出2～3個視標即可指認下一行視標，記錄最佳視力，最佳一行必須確認該行中半數(shù)以上視標。如果在5 m處不能辨認4.0時，受檢者應(yīng)向視力表走近，根據(jù)走近距離(受檢者距視力表的距離)，對照“視力小數(shù)記錄折算5分記錄對照表”(見附錄B)記錄視力。如果走近距視力表1 m處仍不能辨認4.0時，則檢查指數(shù)(CF)，檢查者伸出不同數(shù)目的手指，囑受檢者說明有幾個手指，距離從1 m開始，逐漸走近，直到能正確辨認為止，記錄為CF/距離，例如CF/30 cm。如果在5 cm處仍不能識別手指，則檢查手動(HM)，檢查者的手在受檢者眼前擺動，能識別者記錄為HM。如果眼前手動也不能識別，則檢查光感(LP)，檢查者在5 m處用手電筒照射受檢眼，測試有無光亮，逐漸走近，有光亮記錄為LP/距離，如LP/3 m，無光亮則記錄為無光感(NLP)。

　　裸眼視力達標(4.9以上)者不必再查矯正視力。戴眼鏡或隱形眼鏡者，可直接檢查矯正視力;未戴眼鏡者應(yīng)通過串鏡(列鏡)檢查矯正視力，矯正視力達標即可作出視力合格的結(jié)論。

　　2)注意事項：視力表與受檢者之間的距離為5 m，若用反光鏡則為2.5 m。也可直接采用2.5 m距離視力表檢查。受檢者雙眼應(yīng)與視力表5.0行等高。

　　視力表應(yīng)安裝在光線充足的地方，以自然光線為宜;自然光線不足時，采用人工照明，并保證光線充足、均勻。

　　視力復(fù)查不得超過3次，每次檢查后應(yīng)休息半小時再復(fù)查，以當日最后一次為準。

　　1.4.2 色覺檢查 采用標準色覺檢查圖譜，例如《喻自萍色盲本》或空軍后勤部衛(wèi)生部編印的《色覺檢查圖》等，須由專科護士或醫(yī)師檢查。

　　應(yīng)在良好的自然光線下檢查，光線不可直接照到圖譜上。受檢者雙眼距離圖譜60～80 cm，視線與圖譜垂直，辨認每張圖片的時間應(yīng)≤10秒。圖片的檢查次序隨機選擇。檢查結(jié)果應(yīng)根據(jù)所用圖譜的規(guī)定評定。

　　色覺異常分為色弱和色盲兩種。色弱為對顏色的識別能力減低，色盲為對顏色的識別能力喪失?！稑藴省窙]有對色覺異常作出限制結(jié)論，意味著如果沒有特殊職位要求即為合格，但色覺檢查作為體檢的常規(guī)項目之一，體檢醫(yī)生仍應(yīng)如實記錄檢查結(jié)果，以全面反映受檢者的視功能情況。

　　1.4.3 其他 針對眼科常見的重點疾病進行檢查，檢查部位包括眼瞼、結(jié)膜、淚器、眼眶、眼肌、角膜、鞏膜、前房、虹膜、瞳孔、晶體、玻璃體、眼底。

　　1)眼瞼：注意有無先天異常如瞼裂縮小等，雙眼瞼是否對稱，有無瞼裂缺損、眼瞼水腫、腫瘤等，有無眼瞼內(nèi)翻、外翻、上瞼下垂等，囑受檢者閉眼，檢查有無眼瞼閉合不全。

　　2)結(jié)膜：

　?、贆z查順序：下瞼結(jié)膜→下穹窿部結(jié)膜→上瞼結(jié)膜→上穹窿部結(jié)膜→球結(jié)膜。注意結(jié)膜顏色，有無蒼白、黃染、充血、出血、濾泡、乳頭、結(jié)節(jié)、潰瘍、腫塊、肉芽組織增生、異物等，觀察結(jié)膜囊的深淺，有無瞼球粘連、異物等。

　?、跈z查方法：檢查上瞼結(jié)膜時，囑受檢者放松眼瞼，向下方注視，翻轉(zhuǎn)上瞼，使上瞼結(jié)膜暴露;檢查下瞼結(jié)膜時，將下瞼向下方牽拉，囑受檢者向上注視即可充分暴露(戴隱形眼鏡者應(yīng)先摘除隱形眼鏡)。

　　球結(jié)膜暴露較容易，以拇指和食指將上下瞼分開，囑受檢者向各方向注視轉(zhuǎn)動眼球即可充分暴露整個眼球，檢查時切忌壓迫眼球。

　　3)淚器：

　?、僖曉\：觀察淚腺、淚道部位有無異常變化。例如淚腺有無腫脹，淚點是否正位、是否開放，淚囊區(qū)皮膚有無紅腫，有無溢淚。

　?、谟|診：檢查淚囊時用食指擠壓淚囊部，觀察有無觸痛及波動感，有無膿液自淚點逆流出來或進入鼻腔。

　　4)眼眶：檢查眼球突出或凹陷情況，觸診眶內(nèi)壓，觀察有無眼眶腫瘤、炎癥(炎性假瘤、眶蜂窩織炎、眶膿腫)、血管畸形、甲狀腺相關(guān)眼病、眼眶外傷等。

　　5)眼肌：是否存在斜視、是否存在假斜視及眼位偏斜的度數(shù)。

　　⑴眼位檢查：

　?、僬谏w法：遮蓋法是通過破壞受檢者的融合功能，發(fā)現(xiàn)眼位有否偏斜。受檢者雙眼應(yīng)具備一定注視能力并無眼球運動障礙，才可獲得可靠結(jié)果。包括以下兩種方法：

　　交替遮蓋法：為判斷斜視性質(zhì)的定性檢查，主要用于檢查有無隱斜視及間歇性斜視。檢查距離為33 cm和6 m，受檢者注視調(diào)節(jié)視標，遮蓋一眼4～5秒后迅速轉(zhuǎn)移遮蓋另外一眼，通過觀察去遮蓋眼瞬間的運動情況作出判斷。

　　遮蓋-去遮蓋法：此法為判斷斜視方向及性質(zhì)的定性檢查，主要用于鑒別隱斜視和顯斜視。受檢者注視遠距離調(diào)節(jié)視標，遮蓋一眼，觀察非遮蓋眼的眼球運動方向，去遮蓋時觀察雙眼運動方向情況，再更換遮蓋眼觀察，出現(xiàn)運動為顯斜視，并根據(jù)其運動方向判斷斜視類型(上、下、內(nèi)、外)。

　　②角膜映光法：受檢者以自然姿勢注視正前方視標(33 cm處)，根據(jù)雙眼角膜光反射點(映光點)的位置及光反射點偏離瞳孔中心的距離加以判斷。如果兩眼位置正常，則光反射點位于兩眼角膜中心，斜視度為0°;光反射點位于一眼瞳孔緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)，該眼約為外斜或內(nèi)斜15°;位于角膜緣與角膜中心1/2處，斜視約為30°;位于角膜緣，則斜視約為45°。

　　⑵眼球運動：眼球運動的診斷眼位有9個，即頭位端正，雙眼正前方注視時的眼位，眼球正上、正下、右側(cè)、左側(cè)注視時的眼位，以及眼球右上、右下、左上、左下注視時的眼位。檢查時，9個眼位都要查到。順時針做圓圈運動，觀察雙眼在各個診斷眼位上的運動是否協(xié)調(diào)，各肌肉群有無功能亢進或減弱現(xiàn)象。眼球水平內(nèi)轉(zhuǎn)時，瞳孔內(nèi)緣到達上下淚點連線為內(nèi)直肌功能正常;水平外轉(zhuǎn)時，外側(cè)角鞏膜緣到達外眥角為外直肌功能正常;上轉(zhuǎn)時，角膜下緣應(yīng)與內(nèi)外眥連線在同一水平線上;下轉(zhuǎn)時，角膜上緣應(yīng)與內(nèi)外眥連線在同一水平線上。

　　6)角膜：可持手電筒對角膜做一般性檢查，觀察角膜大小、弧度以及有無混濁、血管翳、炎癥浸潤、潰瘍及先天性異常等，必要時配合裂隙燈檢查。

　　7)鞏膜：首先觀察瞼裂部分，然后分開上、下眼瞼并囑受檢者朝各方向轉(zhuǎn)動眼球，充分暴露各部分鞏膜，注意有無鞏膜黃染。

　　8)前房：了解前房深度和內(nèi)容(正常前房深度為軸深3.0～3.5 mm)。

　?、贆z查方法：采用手電筒側(cè)照法，以聚光燈泡手電筒自顳側(cè)角膜緣平行于虹膜照射，整個虹膜均被照亮為深前房;光線到達虹膜鼻側(cè)小環(huán)與角膜緣之間為中前房;光線到達虹蟆小環(huán)的顳側(cè)或更小范圍為淺前房。

　?、谇胺績?nèi)容：正常的前房應(yīng)充滿完全透明的房水，但在眼內(nèi)發(fā)生炎癥或外傷以后，房水可能變混濁，或有積血、積膿或異物。輕度的混濁肉眼觀察不到;相當程度的混濁則可致角膜發(fā)暗。必要時可應(yīng)用裂隙燈或前房角鏡進行詳細的檢查。

　　9)虹膜：用聚光燈泡手電筒檢查，必要時結(jié)合裂隙燈檢查。

　　①虹膜顏色：有無色素增多或色素脫失，注意兩眼對比。虹膜有炎癥時，?？梢蚝缒こ溲儼?，但在虹膜睫狀體炎時患側(cè)虹膜則變淺。還應(yīng)注意檢查虹膜紋理是否清晰。

　?、谕拙墸菏欠裢暾?，有無撕裂、瘢痕或萎縮。

　?、酆缒ば螒B(tài)：表面有無炎性結(jié)節(jié)、囊腫或腫瘤，是否存在無虹膜、虹膜缺損、瞳孔殘存膜等先天性異常。

　?、苡袩o虹膜震顫：受檢者頭部固定，由檢查者用一只手拇指及食指分開瞼裂，囑受檢者上、下、左右迅速轉(zhuǎn)動眼球，然后直視正前方，此時檢查者觀察虹膜有無震顫。

　　10)瞳孔：檢查瞳孔可用彌散光或集合光線觀察。應(yīng)注意瞳孔的大小(雙側(cè)對比)、位置、形狀、邊緣是否整齊和對光反射情況(包括直接、間接對光反射以及集合反應(yīng))。

　　11)晶體：重點檢查晶體位置是否正常、有無混濁及異物?？捎眉瞎鈾z查法及透照法(檢眼鏡檢查法)，必要時應(yīng)用裂隙燈檢查。

　　12)玻璃體：用直接檢眼鏡檢查，應(yīng)在暗室內(nèi)進行。注意有無玻璃體混濁、出血、異物等異常。

　　13)眼底：用直接檢眼鏡在暗室內(nèi)進行檢查。 檢查眼底應(yīng)按次序，才能系統(tǒng)而全面。一般先用透照法檢查屈光間質(zhì)，對角膜、前房、晶體及玻璃體等有無混濁有所了解后，再對眼底進行檢查。檢查眼底一般先自視盤起，然后沿視網(wǎng)膜血管的分布檢查顳上、顳下、鼻上及鼻下各個象限，最后檢查黃斑區(qū)。

　?、僖暽窠?jīng)乳頭：檢查時應(yīng)注意其邊緣是否規(guī)則、清楚，有無色素弧和鞏膜環(huán);視乳頭色澤是否正常;生理凹陷是否正常，有無青光眼凹陷，有無隆起、水腫、出血、滲出等病變。

　?、谝暰W(wǎng)膜：注意觀察其顏色，有無滲出物或出血，有無色素沉著和萎縮等。視網(wǎng)膜一般呈桔紅色;如果色素上皮含色素較少，透見脈絡(luò)膜血管及其色間素，眼底可呈豹紋狀，這種情況多見于近視及老年人。

　?、垡暰W(wǎng)膜血管：檢查時注意其彎曲度有無變化，有無血管鞘，有無直徑變化，小動脈的反光是否增強或增寬，血管色澤有否變淡、變暗，有無血管畸形。要注意動靜脈比例以及交叉部有無特征性改變。

　?、茳S斑區(qū)：注意中心凹反光，觀察黃斑色澤有無變暗、色素變動、色素紊亂、點狀和星芒斑、出血斑、櫻桃紅樣改變、囊腫以及裂孔等。

　　1.5 耳鼻喉科檢查

　　1.5.1 聽力 聽力檢測使用耳語試驗，測聽距離5 m。

　　1)檢測方法：受檢者側(cè)立，身體不可靠墻，一耳對檢查者，另一耳由檢查者用棉球堵塞。受檢者應(yīng)緊閉雙目，以免因看到檢查者口形和表情而影響測試的準確性。檢查者在距受檢者5 m處以呼氣末的余氣，發(fā)出輕聲耳語音，每詞讀2遍，由受檢者復(fù)誦。耳語以兩字詞匯為宜，每耳檢查4～6個詞，兩耳分別進行。

　　參考詞匯：

　　首都 北京 天津 上海 漢口 蘭州 沈陽 西安 青島 廣東 南昌 農(nóng)場

　　學(xué)校 商業(yè) 工廠 電話 火車 飛機 奮斗 花生 茶葉 面包 報紙 肥皂

　　電腦 墻壁 鉛筆 祖國 比賽 獎勵 玻璃 博士 學(xué)生 會議 汽車 糖果

　　名片 醫(yī)生 書本 紅色 紅旗 金屬 講課 健康 開門 幫助 文件 窗戶

　　重要 和平 小學(xué) 革命 報告 圍巾 地點 戰(zhàn)爭 保證 下雨 教授 廣播

　　……

　　2)結(jié)果評定：受檢者能正確復(fù)誦大部分耳語詞匯，其聽力為5 m。如果聽不到，受檢者可向檢查者方向移動，直到能聽到并正確復(fù)誦為止，此時距檢查者的距離是多少米，即記為聽力是多少米。例如，在間距4 m處檢查，能正確復(fù)誦大部分耳語詞匯，其聽力為4 m，以此類推。

　　注意：檢查前應(yīng)向受檢者說明耳語檢查方法，保持室內(nèi)安靜，以受檢者熟悉的詞語用普通話進行，檢查者應(yīng)發(fā)音清晰、音量恒定。

　　1.5.2 耳部 主要檢查外耳、中耳及鼓膜有無病變。觀察外耳有無畸形、腫脹及潰瘍等，外耳道有無炎癥、膿液、耵聹、腫瘤、后壁塌陷、異物堵塞等，觀察鼓膜色澤及有無內(nèi)陷、穿孔、溢膿等。

　　1.5.3 鼻部 重點觀察鼻甲有無充血、水腫、腫大、干燥及萎縮，鼻腔內(nèi)有無潰瘍、息肉、腫瘤、膿性分泌物，鼻中隔有無偏曲、穿孔等。

　　1.5.4 咽部 主要檢查口咽部，受檢者自然張口，平靜呼吸。用壓舌板壓舌前2/3處，囑受檢者發(fā)“啊”的長音，觀察軟腭運動度、懸雍垂、舌腭弓、扁桃體及咽后壁，注意有無充血、水腫、潰瘍、新生物及異常分泌物等。必要時應(yīng)用間接鼻咽鏡檢查法檢查鼻咽部。

　　1.5.5 喉部 應(yīng)用間接喉鏡檢查法檢查。囑受檢者張口伸舌，檢查者左手拇指和食指以紗布一塊握著舌尖，輕輕向前向下拉住，右手持喉鏡經(jīng)口腔置于懸雍垂根部，并將反光鏡背面輕輕推向上后方，囑受檢者深呼吸，隨后發(fā)“衣”音，觀察喉部有無腫物、結(jié)節(jié)，了解聲帶運動情況。

　　1.6 口腔科檢查

　　1.6.1 唇、腭、舌 觀察口唇顏色，重點檢查有無皰疹、口角歪斜，伸舌是否居中、有無震顫，黏膜有無潰瘍、糜爛、白斑、腫塊等。

　　1.6.2 口腔黏膜 觀察色澤，有無色素沉著，黏膜下有無出血點及血皰、瘀斑，有無潰瘍、糜爛、白斑、腫塊等。

　　1.6.3 顳下頜關(guān)節(jié)

　　1)視診：注意張口度(正常3～5 cm)和開口型(張口時有無下頜偏斜、擺動及鉸鎖)。

　　2)觸診：將雙手中指放在受檢者兩側(cè)耳屏前方，囑受檢者做張閉口運動或做下頜前伸及側(cè)向運動，注意兩側(cè)關(guān)節(jié)是否平衡一致，并檢查關(guān)節(jié)區(qū)和關(guān)節(jié)周圍肌群有無壓痛、關(guān)節(jié)有無彈響及雜音。

　　1.6.4 腮腺 檢查腮腺有無腫大、有無腫物、腮腺導(dǎo)管開口處有無膿性分泌物等。

　　2 婦科檢查

　　2.1 病史(含月經(jīng)史)搜集

　　主要詢問月經(jīng)初潮年齡、周期、出血量、持續(xù)時間、末次月經(jīng)時間，有無痛經(jīng)，白帶性狀，有無伴隨癥狀(如外陰瘙癢、下腹疼痛、排尿異常等)，有無腹痛，婚育史、手術(shù)史、腫瘤既往病史等。

　　2.2 檢查項目

　　已婚者：檢查外陰、陰道、宮頸、宮體、附件及分泌物性狀。

　　未婚者：做肛診檢查，檢查外陰、宮體、附件。

　　2.3 檢查內(nèi)容

　　重點檢查疾病為性病、惡性腫瘤等。妊娠者不做本項檢查，但應(yīng)在體檢表中注明原由，待妊娠結(jié)束后補做上述檢查方可完成體檢結(jié)論。

　　1)外陰：觀察發(fā)育情況，有無畸形、水腫、炎癥、潰瘍、腫物、皮膚色澤變化和萎縮等。

　　2)陰道和宮頸：置入陰道窺器，觀察陰道前后側(cè)壁黏膜顏色，有無瘢痕、腫塊、出血;分泌物的量、性質(zhì)、顏色、有無異味;觀察宮頸大小、顏色、外口形狀，有無糜爛、撕裂、外翻、囊腫、息肉或腫塊等。

　　3)盆腔：應(yīng)做雙合診、三合診檢查，未婚者做肛診檢查。

　?、匐p合診：用左或右手戴橡皮手套，食、中兩指涂潤滑劑，輕輕沿陰道后壁進入，檢查陰道暢通度和深度，有無先天性畸形、瘢痕、腫塊以及有無出血;再捫觸子宮頸大小、形狀、硬度及頸口情況，如向上或向兩側(cè)撥動宮頸出現(xiàn)疼痛時稱為宮頸舉痛，為盆腔急性炎癥或盆腔內(nèi)有積血的表現(xiàn)。隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另一手掌心朝后手指平放在腹部平臍處，當陰道內(nèi)手指向上向前抬舉宮頸時，放在臍部的手指向下向后按壓腹壁，并逐漸往恥骨聯(lián)合移動，通過內(nèi)、外手指同時分別抬舉和按壓，協(xié)調(diào)一致，即可觸知子宮的位置、大小、形狀、硬度、活動度以及有無壓痛。捫清子宮后，將陰道內(nèi)兩指移向一側(cè)穹隆部，如果受檢者合作，兩指可深達闊韌帶的后方，此時另一手從同側(cè)下腹壁髂嵴水平開始，由上往下按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對合，以觸摸該側(cè)子宮附件處有無腫塊、增厚或壓痛。如果捫及腫塊，應(yīng)注意其位置、大小、形狀、硬度、活動度、與子宮的關(guān)系以及有無壓痛等。

　　②三合診：腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查稱為三合診。除一手之食指放入陰道、中指放入直腸以替代雙合診時陰道內(nèi)的兩指外，其余具體檢查步驟與雙合診時相同。通過三合診可了解后傾后屈子宮的大小，發(fā)現(xiàn)子宮后壁、子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶及雙側(cè)盆腔后壁的病變，以及捫診陰道直腸膈、骶骨前方及直腸內(nèi)有無病變等。

　?、鄹卦\：將一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合，做類似三合診方法的檢查，又稱為肛腹診。

　　3 心電圖檢查

　　心電圖檢查是診斷心律失常的有效方法，對冠心病、心肌病等器質(zhì)性心臟病也有提示診斷的作用。為了獲得質(zhì)量合格的心電圖，除了心電圖機性能必須合格以外，還要求環(huán)境符合條件、受檢者配合和測試操作規(guī)范。

　　3.1 環(huán)境要求

　　1)室內(nèi)要求保持溫暖(不低于18 ℃)，以避免因寒冷而引起的肌電干擾。

　　2)使用交流電源的心電圖機必須接可靠的專用地線(接地電阻應(yīng)低于0.5 Ω)。

　　3)心電圖機的電源線盡可能遠離診床和導(dǎo)聯(lián)電纜，床旁不要擺放其他電器具(不論通電否)及穿行的電源線。

　　4)診床的寬度一般不應(yīng)窄于75 cm，以免肢體緊張而引起肌電干擾。如果診床的一側(cè)靠墻，則必須確定墻內(nèi)無電線穿過。

　　3.2 準備工作

　　1)對初次接受心電圖檢查者，必須事先作好解釋工作，消除緊張心理。

　　2)作心電圖之前受檢者應(yīng)經(jīng)充分休息，解開上衣;在描記心電圖時要放松肢體，保持平靜呼吸。

　　3.3 皮膚處理和電極安置

　　1)如果放置電極部位的皮膚有污垢或毛發(fā)過多，應(yīng)預(yù)先清潔皮膚或剃毛。

　　2)用導(dǎo)電膏(劑型分為糊劑、霜劑和溶液等)涂擦放置電極處的皮膚，而不應(yīng)該只把導(dǎo)電膏涂在電極上。

　　3)嚴格按照國際統(tǒng)一標準，準確安放常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖電極。必要時，應(yīng)加作其他胸壁導(dǎo)聯(lián)。女性****下垂者應(yīng)托起****，將V3、V4、V5電極安放在****下緣胸壁上，而不應(yīng)該安置在****上。

　　3.4 描記心電圖

　　1)心電圖機的性能必須符合標準。若使用熱筆式記錄紙，其熱敏感性和儲存性應(yīng)符合標準。單通道記錄紙的可記錄范圍不窄于40 mm。

　　2)在記錄紙上注明日期、姓名，并標明導(dǎo)聯(lián)。

　　3)按照心電圖機使用說明進行操作，常規(guī)心電圖應(yīng)包括肢體的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF和胸前導(dǎo)聯(lián)的V1～V6，共12個導(dǎo)聯(lián)。

　　4)不論使用哪一種機型的心電圖機，為了減少心電圖波形失真，應(yīng)該盡量不使用交流電濾波或“肌濾波”。

　　5)用手動方式記錄心電圖時，要先打標準電壓，每次切換導(dǎo)聯(lián)后，必須等到基線穩(wěn)定后再啟動記錄紙，每個導(dǎo)聯(lián)記錄的長度不應(yīng)少于2～4個完整的心動周期。

　　6)遇到下列情況時應(yīng)及時作出處理：

　?、偃绻l(fā)現(xiàn)某個胸壁導(dǎo)聯(lián)有無法解釋的異常T波或U波時，應(yīng)檢查相應(yīng)的胸壁電極是否松動脫落。若該電極固定良好而部位恰好在心尖搏動最強處，可重新處理該處皮膚或更換質(zhì)量較好的電極;若仍無效，可試將電極的位置稍微偏移一些，此時若波形變?yōu)橥耆?，則可認為這種異常的T波或U波是由于心臟沖撞胸壁使電極的極化電位發(fā)生變化而引起的偽差。

　　②如果發(fā)現(xiàn)Ⅲ和/或aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波較深，應(yīng)在受檢者深吸氣后屏住氣時立即重復(fù)描記這些導(dǎo)聯(lián)的心電圖。若此時Q波明顯變淺或消失，則可考慮為橫膈抬高所致;若Q波仍較深而寬，則不能除外下壁心肌梗死。

　?、廴绻l(fā)現(xiàn)受檢者心率>60次/min而PR間期>0.22秒，應(yīng)讓其取坐位再記錄幾個肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，以便確定是否有房室阻滯。

　　3.5 心電圖判斷標準

　　

　　3.6 心電圖機的維護

　　1)每天工作結(jié)束后必須洗凈電極。用銅合金制成的電極若出現(xiàn)銹斑，可用細砂紙擦掉后，再用生理鹽水浸泡一夜，使電極表面形成電化性能穩(wěn)定的薄膜;鍍銀的電極用水洗凈即可，使用時應(yīng)避免擦傷鍍銀層。

　　2)導(dǎo)聯(lián)電纜的芯線或屏蔽層容易損壞，尤其是靠近兩端的插頭處，因此使用時切忌用力牽拉或扭轉(zhuǎn)，收藏時應(yīng)盤成直徑較大的圓盤，或懸掛放置，避免扭轉(zhuǎn)或銳角折疊。

　　3)交直流兩用的心電圖機，應(yīng)按說明書的要求定期充電，以延長電池使用壽命。

　　4)心電圖主機應(yīng)避免高溫、日曬、受潮和撞擊，蓋好防塵罩。

　　5)由醫(yī)療儀器維修部門定期檢測心電圖機的性能。熱筆記錄式心電圖，應(yīng)根據(jù)記錄紙的熱敏感性和走紙速度而調(diào)整熱筆的壓力和溫度。

　　4 腹部B超檢查

　　檢查的臟器為肝、膽、胰、脾和雙腎。操作人員必須具備醫(yī)師任職資格，并從事超聲診斷工作至少5年。應(yīng)嚴格按規(guī)范操作，對各臟器進行必要的縱向、橫向、斜向掃查，做到無遺漏。進行左、右側(cè)臥位檢查時，不能簡化體位，要充分暴露所查臟器體表位置。

　　4.1 肝臟

　　4.1.1 檢查內(nèi)容及超聲測量參考值 正常肝臟聲像圖特點為表面光滑，肝包膜呈線樣強回聲，厚度均一;肝右葉膈面為弧形，外下緣較圓鈍，肝左葉邊緣銳利;肝實質(zhì)呈點狀中等回聲，分布均勻;肝內(nèi)血管(門靜脈分支和肝靜脈屬支)呈樹狀分布，其形態(tài)和走行自然;肝內(nèi)膽管與門脈分支伴行，二級以上膽管一般不易顯示。超聲檢查時主要觀察：①肝臟大小、形態(tài)是否正常，包膜回聲、形態(tài)、連續(xù)性是否正常。②肝實質(zhì)回聲的強度，實質(zhì)回聲是否均勻，是否有局限性異?；芈暎惓；芈晠^(qū)的特點(如數(shù)目、位置、范圍、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲情況)及其與周圍組織器官的關(guān)系等。③肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)(膽管、門脈系統(tǒng)、肝靜脈和肝動脈)的形態(tài)和走行，管壁回聲情況，管腔有無狹窄或擴張。④與肝臟相關(guān)的器官如脾臟、膽囊、膈肌、肝門及腹腔內(nèi)淋巴結(jié)情況。

　　【測量參考值】

　　肝左葉前后徑(厚度)≤6 cm，長度≤9 cm;肝右葉最大斜徑≤14 cm，前后徑≤11 cm;門靜脈主干內(nèi)徑1.0～1.2 cm。

　　4.1.2 B超檢查提示疾病

　　1)肝臟彌漫性病變：如病毒性肝炎、藥物中毒性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化、肝淤血、脂肪肝以及其他原因所致肝實質(zhì)病變等。

　　2)肝臟囊性占位性病變：肝單純性囊腫、多囊肝、肝包蟲病、肝臟囊腺瘤等。

　　3)肝臟實性占位性病變：良性腫瘤(如肝血管瘤)、瘤樣病變、惡性腫瘤(原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌)等。

　　4)肝血管疾?。洪T靜脈高壓癥、門靜脈栓塞、肝動脈瘤、布加綜合征等。

　　5)肝及肝周膿腫：各種肝膿腫、膈下膿腫等。

　　4.2 膽囊與膽道

　　4.2.1 檢查內(nèi)容及超聲測量參考值 主要觀察①膽囊大小，包括長徑、前后徑。②膽囊壁有無增厚，均勻性還是局限性增厚，增厚的部位、范圍及壁上有無隆起樣病變。③膽囊囊腔是否回聲清亮，是否有結(jié)石、膽泥等形成的異?；芈?。④肝內(nèi)外膽管管徑及走行，包括膽管有無擴張，管壁有無增厚，擴張的程度、部位、累及范圍及擴張下段膽道內(nèi)有無結(jié)石、腫瘤等梗阻性病變，或周圍有無腫大淋巴結(jié)等外壓性病變。

　　【測量參考值】

　　膽囊長徑≤9 cm，前后徑≤3 cm;膽囊壁厚度<3 mm;肝外膽管上段直徑2～5 mm(小于伴行門脈直徑的1/3)，下段直徑≤8 mm;肝內(nèi)左右肝管直徑≤2 mm。

　　4.2.2 B超檢查提示疾病

　　1)膽石癥：膽囊結(jié)石如泥沙樣結(jié)石、充滿型結(jié)石、附壁結(jié)石，肝內(nèi)外膽管結(jié)石等。

　　2)膽囊良性隆起樣病變：腺瘤、膽固醇性息肉、膽囊腺肌病。

　　3)膽道惡性腫瘤：膽囊癌、膽管癌。

　　4)膽囊炎：急性、慢性膽囊炎。

　　5)肝內(nèi)外膽管擴張：先天性膽總管囊狀擴張、肝內(nèi)膽管囊狀擴張癥等;膽管內(nèi)結(jié)石、腫瘤及膽管外外壓性包塊造成的擴張。

　　4.3 胰腺

　　4.3.1 檢查內(nèi)容及超聲測量參考值 主要觀察：①胰腺的位置、形態(tài)、大小，表面、內(nèi)部回聲，胰管狀態(tài)，與周圍組織關(guān)系等。若有占位病變，應(yīng)多斷面掃查以確定占位的位置、大小、邊緣、內(nèi)部回聲、血供情況、后方有無聲衰減及其程度。②胰腺及其病變與周圍血管的關(guān)系，血管有無移位、變形，血管內(nèi)有無血栓，胰腺周圍有無腫大淋巴結(jié)。③胰腺疾病相關(guān)的情況，例如膽道系統(tǒng)有無結(jié)石，有無胰周、網(wǎng)膜囊、腎前間隙積液，有無腹腔積液(腹水)等。

　　【測量參考值】

　　胰頭前后徑(厚徑)1.0～2.5 cm，胰體、尾前后徑(厚徑)1.0～1.5 cm，胰管直徑≤0.2 cm。

　　【胰腺異常判定標準】

　　胰腺腫大：胰頭前后徑≥3.0 cm，胰體、尾前后徑>2.0 cm。

　　胰腺萎縮：胰頭前后徑<1.0 cm。

　　胰管擴張：胰管直徑≥0.3 cm。

　　4.3.2 B超檢查提示疾病

　　1)胰腺炎癥：急、慢性胰腺炎，胰腺膿腫，胰腺結(jié)核，胰石癥。

　　2)胰腺囊性病變：假性囊腫，真性囊腫(如先天性、潴留性、寄生蟲性囊腫)。

　　3)胰腺腫瘤：良性、惡性腫瘤。

　　4)先天性胰腺異常。

　　4.4 脾臟

　　4.4.1 檢查內(nèi)容及超聲測量參考值 主要觀察：①脾臟的位置、形態(tài)、大小、包膜、實質(zhì)回聲。②脾臟內(nèi)部有無局限性病變及病變的形態(tài)、大小、邊緣、回聲強弱、回聲是否均勻、周圍及內(nèi)部血流情況。③脾動、靜脈血流情況，脾門處血管內(nèi)徑。④周圍臟器有無病變及對脾臟的影響。

　　【測量參考值】

　　脾臟長徑(肋間斜切面上脾下極最低點到上極最高點間的距離)<11 cm，脾臟厚度(肋間斜切面上脾門至脾對側(cè)緣弧形切線的距離)<4.0 cm，脾靜脈內(nèi)徑(脾門部)<0.8 cm。

　　【脾腫大判定標準】

　　脾臟長徑>11 cm或厚度>4 cm，或脾臟長徑×脾臟厚度×0.9≥40 cm。

　　4.4.2 B超檢查提示疾病

　　1)脾先天性異常：副脾、游走脾、多脾、無脾、先天性脾臟反位等。

　　2)脾臟彌漫性腫大：肝硬化、瘀血、血液病、感染、結(jié)締組織病等引起的脾腫大。

　　3)脾含液性病變：脾囊腫、多囊脾、脾包蟲囊腫等。

　　4)脾實性占位病變：血管瘤、錯構(gòu)瘤、惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。

　　5)脾血管病變。

　　6)脾萎縮。

　　4.5 腎臟

　　4.5.1 檢查內(nèi)容及超聲測量參考值 主要觀察：①腎臟大小、形態(tài)有無改變。②有無異位腎、獨腎等先天性腎發(fā)育異常。③腎臟結(jié)構(gòu)有無異常改變，腎包膜、腎實質(zhì)(皮、髓質(zhì))、腎集合系統(tǒng)情況。正常腎包膜完整，皮、髓質(zhì)分離清楚。④有無腎臟占位性病變，其大小、形態(tài)、回聲、部位、與周圍組織的關(guān)系等。⑤有無局限性強回聲，其后方有無聲影等。⑥腎盂、腎盞有無擴張現(xiàn)象等。

　　【測量參考值】

　　腎臟長徑10～12 cm，橫徑5～6 cm，前后徑3～4 cm，左腎大于右腎;腎實質(zhì)厚度1.5～2.5 cm，腎皮質(zhì)厚度0.5～0.7 cm，腎集合系統(tǒng)寬度占腎斷面1/2或2/3，腎盂分離≤1.5 cm。

　　4.5.2 B超檢查提示疾病

　　1)囊性占位病變：腎囊腫、多囊腎、輸尿管囊腫等。

　　2)實性占位病變：腎癌、腎盂癌、腎錯構(gòu)瘤、輸尿管腫瘤等。

　　3)先天性異常：孤立腎、重復(fù)腎、異位腎、游走腎、雙腎盂、分葉腎、輸尿管狹窄、輸尿管擴張等。

　　4)腎臟彌漫性病變：急、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、腎盂腎炎、腎淀粉樣變及腎中毒等。

　　5)腎結(jié)石、腎積水、輸尿管結(jié)石及尿路梗阻等。

　　6)腎實質(zhì)破壞、鈣化等(提示腎結(jié)核)。

　　5 胸部X線檢查

　　常規(guī)拍攝胸部正位片。重點檢查有無肺結(jié)核、腫瘤、縱隔疾病。必要時加攝胸部側(cè)位片或輔以CT等檢查，以確定診斷。

　　5.1 設(shè)備設(shè)施要求

　　1)室內(nèi)X線檢查機房防護合格。

　　2)檢查室內(nèi)應(yīng)配備有受檢者個人防護用品。

　　3)X線檢查設(shè)備設(shè)施所有單位應(yīng)持有當?shù)匦l(wèi)生行政部門發(fā)放的“放射工作許可證”。

　　5.2 操作人員要求

　　1)X線攝影操作人員應(yīng)是有5年以上放射工作經(jīng)歷、持有放射工作人員上崗證的放射科醫(yī)師、技師。

　　2)診斷、讀片醫(yī)師應(yīng)有中級以上(含中級)放射診斷專業(yè)職稱。

　　5.3 胸片質(zhì)量要求

　　X線自背部第6～7胸椎高度射入，與片盒垂直，受檢者前胸貼近X線片盒，稱為后前位片，此片心影放大較少，后肋間隙展寬。

　　滿意的X線胸片應(yīng)具備以下條件：

　　1)通過氣管影像，第1～4胸椎清晰可見;通過縱隔陰影，第4以下胸椎隱約可見。

　　2)整個胸廓和肋膈角都已攝入。

　　3)肩胛骨不遮蔽肺野。

　　4)鎖骨上應(yīng)看到肺尖。

　　5)兩側(cè)鎖骨在胸鎖關(guān)節(jié)處對稱。

　　6)膈頂陰影應(yīng)顯示清楚。

　　5.4 X線影像提示的肺部病變

　　1)滲出與實變陰影：肺部炎癥主要為滲出性病變，肺泡內(nèi)的氣體被滲出的液體、蛋白及細胞所代替，進而形成實變，多見于肺炎性病變、滲出性肺結(jié)核、肺出血及肺水腫。胸片表現(xiàn)為密度不高的均勻云絮狀影，形狀不規(guī)則，邊緣模糊，與正常肺組織無清楚界限，肺葉段實變陰影可邊緣清楚。

　　2)粟粒狀陰影：指4 mm以下的小點狀影，多呈彌漫性分布，密度可高可低，多見于粟粒型肺結(jié)核、塵肺、結(jié)節(jié)病、轉(zhuǎn)移性肺癌、肺泡癌等。

　　3)結(jié)節(jié)狀陰影：多指1～3 cm的圓形或橢圓形陰影，可單發(fā)或多發(fā)，密度較高，邊緣較清晰，與周圍正常肺組織界限清楚，多見于肺結(jié)核、肺癌、轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)節(jié)病等。

　　4)腫塊陰影：為直徑多超過3 cm、不規(guī)則密度增高陰影。肺癌腫塊呈分葉狀，有切跡、毛刺;良性腫塊邊緣清楚，可有鈣化，有時其間可見透亮區(qū)。

　　5)空洞/空腔陰影：呈圓形或橢圓形透亮區(qū)，壁厚薄不一。壁厚者，內(nèi)壁光滑，外壁模糊，多為肺膿瘍所致，并可有液平面;若外緣清楚，內(nèi)緣凹凸不平，多由癌性空洞引起;結(jié)核性空洞壁較薄，周圍多有衛(wèi)星灶。

　　6)索條及網(wǎng)狀陰影：不規(guī)則的索條、網(wǎng)狀陰影，多為肺間質(zhì)性病變所致;彌漫性網(wǎng)、線、條狀陰影常見于特發(fā)性肺纖維化、慢性支氣管炎、結(jié)締組織病等;局限性線條狀陰影可見于肺炎、肺結(jié)核愈合后，表現(xiàn)為不規(guī)則的索條狀影。

　　7)肺透亮度增加：局部或全肺透亮度增加，肺紋理細而稀，為肺含氣量過多的表現(xiàn)，可見于彌漫性阻塞性肺氣腫、代償性肺過度充氣及局限性阻塞性肺過度充氣。

　　8)肺門腫塊陰影：形態(tài)不規(guī)則的單側(cè)或雙側(cè)肺門部腫塊陰影，邊緣清晰或模糊，多見于肺癌、轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病所致的肺門淋巴結(jié)腫大;有時肺血管增粗也可顯示肺門陰影增大。

　　9)鈣化陰影：陰影密度最高，近似骨骼，呈斑點狀、結(jié)節(jié)狀、片狀等，邊緣銳利清晰，規(guī)則或不規(guī)則，多為陳舊結(jié)核灶或錯構(gòu)瘤。

　　10)胸膜病變影像：胸腔積液多表現(xiàn)為密度增加均勻一致陰影，上緣清，凹面向上;氣胸多見透亮度增加，肺紋理消失;胸膜肥厚可形成側(cè)胸壁帶狀陰影，肺野透亮度減低。

　　6 實驗室檢查

　　實驗室檢查作為輔助檢查項目，其結(jié)果的判斷應(yīng)結(jié)合臨床，并考慮地區(qū)差異。對于檢查結(jié)果較參考值稍高或稍低者，在排除器質(zhì)性病變的前提下，一般不做單項淘汰，而由主檢醫(yī)師結(jié)合其他檢查結(jié)果，綜合判斷，作出正確結(jié)論。

　　實驗室檢查相關(guān)要求，包括檢驗科操作程序、采血室操作規(guī)程以及艾滋病檢測初篩實驗室必備條件詳見附錄C。

　　6.1 血常規(guī)

　　可為血液病的診斷提供線索。其中紅細胞、白細胞及血小板計數(shù)采用儀器法或顯微鏡計數(shù)法，血紅蛋白采用儀器法或光電比色法。必查項目包括以下5項：

　　6.1.1 紅細胞總數(shù)(RBC)

　　【參考值】 男性：(4.0～5.5)×l0¹²/L;女性：(3.5～5.0)×l0¹²/L。

　　紅細胞減少多見于各種貧血，如急性或慢性再生障礙性貧血、缺鐵性貧血等。紅細胞增多常見于身體缺氧、血液濃縮、真性紅細胞增多癥、繼發(fā)性紅細胞增多癥等。

　　6.1.2 血紅蛋白(HGB)

　　【參考值】 男性：120～160 g/L;女性：110～150 g/L。

　　血紅蛋白減少或增多的臨床意義基本同紅細胞總數(shù)。

　　6.1.3 白細胞總數(shù)(WBC)

　　【參考值】 (4.0～10.0)×10⁹/L。

　　生理性白細胞增多常見于劇烈運動、進食后、妊娠期等。另外，采血部位不同，也可使白細胞數(shù)有差異，如耳垂血平均白細胞數(shù)比指血要高一些。

　　病理性白細胞增多常見于急性化膿性感染、尿毒癥、白血病、組織損傷、急性出血等。

　　病理性白細胞減少常見于再生障礙性貧血、某些傳染病、肝硬化、脾功能亢進、放療、化療、服用某些藥物后等。

　　6.1.4 白細胞分類計數(shù)(DC)

　　【參考值】

　　中性粒細胞：桿狀核為0.01～0.05(1%～5%)，分葉核為0.50～0.70(50%～70%)。

　　嗜酸粒細胞：0.005～0.05(0.5%～5%)。

　　嗜堿粒細胞：0.00～0.01(0～1%)。

　　淋巴細胞：0.20～0.40(20%～40%)。

　　單核細胞：0.03～0.08(3%～8%)。

　　中性粒細胞增多常見于急性化膿性感染、大出血、嚴重組織損傷、慢性粒細胞性白血病、安眠藥中毒等;減少常見于某些病毒感染、再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥等。

　　嗜酸粒細胞增多常見于銀屑病、天皰瘡、濕疹、支氣管哮喘、食物過敏、一些血液病及腫瘤，如慢性粒細胞性白血病、鼻咽癌、肺癌及宮頸癌等;減少常見于傷寒、副傷寒早期、長期使用腎上腺皮質(zhì)激素后。

　　嗜堿粒細胞增多常見于慢性粒細胞白血病伴有嗜堿粒細胞增高、骨髓纖維化、慢性溶血及脾切除后;減少一般沒有臨床意義。

　　淋巴細胞增多常見于傳染性單核細胞增多癥、結(jié)核病、瘧疾、慢性淋巴細胞性白血病、百日咳、某些病毒感染等;減少常見于破壞過多，如長期化療、X線照射后及免疫缺陷等。

　　單核細胞增多常見于單核細胞性白血病、結(jié)核病活動期、傷寒、瘧疾等;減少臨床意義不大。

　　6.1.5 血小板計數(shù)(PLT)

　　【參考值】 (100～300)×l0⁹/L。

　　血小板計數(shù)增高多見于血小板增多癥、脾臟切除術(shù)后、急性感染、溶血、骨折等;減少多見于再生障礙性貧血、急性白血病、急性放射病、原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進、尿毒癥、服用某些藥物后等。

　　6.2 尿常規(guī)及鏡檢

　　不少腎臟病變早期就可以出現(xiàn)蛋白尿或者尿沉渣中有形成份，尿檢異常常是腎臟或尿路疾病的第一個證據(jù)。

　　標本要求：一般應(yīng)盡量采用新鮮晨尿，陽性檢出率較高;其他隨機留取的尿液也可，但以留取中段尿為好。女性留取尿標本應(yīng)避開經(jīng)期并事先清洗外陰，以防止陰道分泌物混入尿液中，影響檢查結(jié)果的準確性。

　　尿常規(guī)檢查采用手工操作法或儀器法。尿鏡檢采用離心沉淀標本，取新鮮均勻的尿液10 ml置于離心管內(nèi)，400×g離心5分鐘。

　　6.2.1 尿糖(GLU)

　　【參考值】 陰性。

　　尿糖陽性可見于糖尿病、腎性糖尿、甲狀腺功能亢進、垂體前葉功能亢進、嗜鉻細胞瘤、胰腺炎、胰腺癌、嚴重腎功能不全等。此外，顱腦外傷、腦血管意外、急性心肌梗死等，可出現(xiàn)應(yīng)激性糖尿;過多食入高糖食物后，也可產(chǎn)生一過性血糖升高，使尿糖呈陽性。

　　6.2.2 尿蛋白(PRO)

　　【參考值】 陰性。

　　病理性蛋白尿可見于各種急慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、放射性腎炎及腎內(nèi)其他炎性病變、多發(fā)性骨髓瘤、腎功能衰竭、腎移植術(shù)后等。

　　生理性或功能性蛋白尿，系指在健康人群中出現(xiàn)的暫時性輕度蛋白尿，通常發(fā)生于運動后或發(fā)熱時，也可見于情緒緊張、交感神經(jīng)高度興奮等應(yīng)激狀態(tài)，這種蛋白尿并不反映腎臟有實質(zhì)性病變，因此不能作為腎臟病看待。

　　6.2.3 尿膽紅素(TBIL)

　　【參考值】 陰性。

　　陽性可見于膽石癥、膽道腫瘤、膽道蛔蟲、胰頭癌等引起的梗阻性黃疸和肝癌、肝硬化、急慢性肝炎、肝細胞壞死等導(dǎo)致的肝細胞性黃疸。實驗室技術(shù)性誤差也可能導(dǎo)致陽性。

　　6.2.4 尿膽原(URO)

　　【參考值】 弱陽性。

　　陽性可見于溶血性黃疸、肝病等;陰性可見于梗阻性黃疸。

　　6.2.5 尿相對密度 也稱尿比重(SG)

　　【參考值】 1.015～1.025。

　　尿相對密度受年齡、飲水量和出汗的影響。尿相對密度的高低主要取決于腎臟的濃縮功能，故測定尿相對密度可作為腎功能試驗之一。增高可見于急性腎炎、糖尿病、高熱、嘔吐、腹瀉及心力衰竭等;降低可見于慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、急慢性腎功能衰竭及尿崩癥等。

　　6.2.6 尿酸堿度(pH)

　　【參考值】 5.0～7.0。

　　尿pH值在很大程度上取決于飲食種類、服用的藥物及疾病類型。降低可見于酸中毒、痛風(fēng)、糖尿病、發(fā)熱、白血病等;增高可見于堿中毒、輸血后、嚴重嘔吐、膀胱炎等。應(yīng)注意室溫下尿液存放時間越長，pH值越高(尿素氮分解產(chǎn)生NH4+之故)，夏季這種現(xiàn)象更突出。

　　6.2.7 尿紅細胞(BLO)

　　【參考值】 顯微鏡法0～3個/高倍視野;儀器法陰性。

　　離心尿標本紅細胞超過3個/高倍視野，稱為鏡下血尿，可見于泌尿系結(jié)石、感染、腫瘤、急慢性腎炎、血小板減少性紫癜、血友病等;劇烈運動及血液循環(huán)障礙，也可導(dǎo)致腎小球通透性增加，而在尿中出現(xiàn)蛋白質(zhì)和紅細胞。女性月經(jīng)期間易將經(jīng)血混入尿中，導(dǎo)致尿紅細胞增多，需注意區(qū)別。

　　6.2.8 尿白細胞(LEU)

　　【參考值】 顯微鏡法不超過5個/高倍視野;儀器法陰性。

　　離心尿標本白細胞超過5個/高倍視野，稱為膿尿，可見于泌尿系統(tǒng)有化膿性病變，如腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、尿路結(jié)核等。女性可由外陰或陰道分泌物污染等導(dǎo)致尿白細胞增多，需注意區(qū)別。

　　6.2.9 管型

　　【參考值】 無或偶見透明管型，無其他管型。

　　出現(xiàn)異常管型是腎臟病的一個信號，常見于嚴重的腎臟損害，對診斷具有重要意義。

　　6.3 血生化

　　6.3.1 血糖(GLU) 糖尿病診斷指標。采用葡萄糖氧化酶法，用全自動或半自動生化分析儀，采血后應(yīng)盡快檢測。

　　【參考值】 3.9～6.1 mmol/L。

　　空腹超過8小時采血血糖濃度≥7.0 mmol/L，或一天當中任意時候采血血糖濃度≥11.1 mmol/L，經(jīng)復(fù)查仍達到或超過此值，診斷糖尿病;空腹血糖濃度介于5.6～6.9 mmol/L之間，應(yīng)進行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)進一步確診，OGTT 2小時的血糖濃度≥11.1 mmol/L者，診斷糖尿病。

　　6.3.2 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 肝臟生化檢查指標，采用酶法，用全自動或半自動生化儀檢測，可對病毒性肝炎等肝膽系統(tǒng)疾病進行早期診斷，并有助于判斷疾病的程度、預(yù)后。

　　【參考值】 <40 U/L。

　　6.3.3 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 肝臟生化檢查指標，檢測方法和意義同ALT。

　　【參考值】 <40 U/L。

　　ALT和AST是反映肝細胞損害的敏感指標，在肝炎潛伏期、發(fā)病初期均可升高，故有助于早期發(fā)現(xiàn)肝炎。ALT主要存在于肝細胞質(zhì)內(nèi)，而AST除了存在于肝細胞質(zhì)之外，還有約一半以上分布在肝細胞的線粒體中。各種肝臟病變(如病毒性肝炎、藥物性肝損害、脂肪肝、肝硬化等)和一些肝外疾病造成肝細胞損害時，ALT和AST水平均可升高。

　　當肝損害較輕時，僅有胞質(zhì)內(nèi)的ALT和AST釋放入血，故ALT的升高大于AST，一般認為血清ALT高于參考上限值1倍以上，說明肝細胞有炎癥、壞死和肝臟損害;嚴重肝損傷時，線粒體被破壞，其中的AST大量釋放入血，致使血清AST水平高于ALT。AST/ALT比值>1可以提示肝炎進展，有顯著肝細胞壞死，因此，測定AST/ALT比值有助于判斷肝損傷的嚴重程度。單項AST升高還要考慮心肌和骨骼的病變，特別是心肌梗死時AST/ALT比值常>3，并伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，不難診斷。

　　除肝臟外，其他組織如心臟、腦、腎、肌肉等也都含有ALT和AST，這些臟器的病變同樣可引起血清ALT和AST升高;某些生理條件的變化也可引起ALT和AST升高，如劇烈體育活動可有ALT的一過性輕度升高。由于血清ALT和AST升高的原因多種多樣，必須根據(jù)具體情況，結(jié)合必要的其他檢查手段，仔細分析才能明確診斷。

　　6.3.4 血尿素氮(BUN) 血尿素氮是機體蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物，測定血尿素氮的目的在于判斷腎臟對蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的排泄能力，故血尿素氮的數(shù)值，可以作為判斷腎小球濾過功能的一項指標。但血尿素氮易受飲食、尿量等因素影響，故雖可作為判斷腎小球功能的一項指標，但不如血肌酐準確。血尿素氮檢測采用脲酶法。

　　【參考值】 2.8～7.2 mmol/ L。

　　6.3.5 血肌酐(CR) 肌酐是人體肌肉代謝的產(chǎn)物，不易受飲食和尿量因素影響，能更靈敏地反映腎功能，是診斷腎功能衰竭的重要指標，其水平與腎功能的損傷程度成正比。血肌酐檢測采用苦味酸法或酶法。

　　【參考值】 苦味酸法：男性44～133 μmol/L，女性70～106 μmol/L。酶法;男性53～97 μmol/L，女性44～80 μmol/L。

　　當血尿素氮和血肌酐都用“mmol/ L”為單位時，尿素氮/肌酐比值的參考值為25～40。當比值<25時，考慮蛋白質(zhì)的攝入不足及腎小管急性壞死;>40時，考慮腎前性原因所致。

　　由于血尿素氮、肌酐的測定值容易受溶血、膽紅素以及藥物等因素影響，所以同時升高有診斷意義，腎臟實質(zhì)性病變時血尿素氮升高的程度較血肌酐更明顯。

　　6.4 血免疫

　　6.4.1 梅毒螺旋體血凝試驗(TPHA) 系用梅毒螺旋體提取物致敏的紅細胞微量血凝分析技術(shù)檢測抗梅毒螺旋體IgG抗體。該試驗的敏感性和特異性均可達99%。該試驗在滴度較低(1:20)時容易受血清中存在的嗜異性抗體的干擾，必須進行其他方法的試驗來確證。

　　【參考值】 陰性。

　　6.4.2 艾滋病病毒抗體檢測(抗HIV)

　　艾滋病的病原體是人類免疫缺陷病毒(HIV)。人體感染HIV后，大多數(shù)于感染后4～12周可從血液中檢測出HIV抗體(抗HIV)，最長可于感染后6個月出現(xiàn)，終生存在。抗HIV并非保護性抗體，體檢中可作為排除HIV感染的篩檢。

　　【參考值】 陰性。

　　對HIV初篩試驗陽性者，要到具有確認資格的實驗室或者疾病預(yù)防控制中心進行確認試驗，以排除假陽性結(jié)果。

　　7 體檢結(jié)論及建議

　　7.1 由主檢醫(yī)師詳細審查各科檢查結(jié)果(包括各種輔助檢查)及各科醫(yī)師的意見后，綜合判定，作出最終體檢結(jié)論，親筆簽名后加蓋體檢醫(yī)療機構(gòu)公章。體檢結(jié)論要抓住重點、全面衡量、嚴格把關(guān)，對不合格者應(yīng)注明不合格原因。體檢結(jié)論應(yīng)盡可能為用人單位提供一個明確參考意見。

　　7.2 體檢結(jié)論主要分以下3種情況：

　　1)體檢合格：表示受檢者的身體狀況符合《標準》的要求。

　　2)體檢不合格：表示受檢者患有某種疾病，按《標準》中的某一或某些條款，不合格。

　　3)暫時不作結(jié)論：一般是指需要做進一步檢查，待明確疾病診斷后才能作出是否合格結(jié)論的情況。主檢醫(yī)師應(yīng)盡可能對查出的陽性體征或異常結(jié)果提出相關(guān)檢查建議。

　　8 關(guān)于體檢表填寫說明

　　8.1 一律使用國人部發(fā)〔2005〕1號文件規(guī)定的《公務(wù)員錄用體檢表》格式。封面體檢編號按6位數(shù)編制，號碼編排方法由各單位確定。

　　8.2 體檢表第2頁病史調(diào)查部分須由受檢者本人如實、逐項填寫，并在備注欄中填寫需要說明的問題。隱瞞病史影響體檢結(jié)果者，后果自負。

　　8.3 《公務(wù)員錄用體檢表》各科檢查欄，由負責(zé)體檢工作的醫(yī)務(wù)人員按表中內(nèi)容，對受檢者的身體情況逐科、逐項檢查后填寫，做到描述規(guī)范具體，記錄正確。

　　8.4 體檢結(jié)果不得隨意涂改。如果醫(yī)師填寫失誤需要更正，則應(yīng)在更正結(jié)果旁簽本人全名并加蓋公章，否則視為無效。

　　8.5 凡標有醫(yī)師簽名的地方，均應(yīng)由檢查者親筆簽名，不得用本人印章代替。

　　8.6 各科醫(yī)師在本科檢查完畢后，應(yīng)結(jié)合體檢標準在建議欄中作出合格與否的結(jié)論。對明顯不合格者，一般可做單科淘汰，但必須經(jīng)主檢醫(yī)師審定并在相應(yīng)欄簽字;對需要進一步檢查確診者應(yīng)提出相關(guān)檢查建議。

　　8.7 各項輔助檢查報告單均應(yīng)附于《公務(wù)員錄用體檢表》中。

　　8.8 嚴禁將《公務(wù)員錄用體檢表》另作他用。

　　第3篇 《公務(wù)員錄用體檢通用標準(試行)》實施細則

　　《標準》幾乎述及所有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，對各類疾病的診斷一般應(yīng)根據(jù)病史、癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查，綜合判定。但與臨床所不同的是，作為一種選拔性體檢，受檢者往往擔(dān)心查出疾病，影響自己的前途，所以在述及病史、癥狀時可能避重就輕或予以隱瞞;另外，體檢的對象一般為健康人群，體檢的目的主要是篩查重要器官的慢性疾病，而不少慢性疾病的早期臨床癥狀也不明顯。這些情況的存在給醫(yī)師診斷造成困難。因此，體檢時對《標準》中所涉及疾病的診斷常常只能以檢查出的客觀陽性表現(xiàn)作為主要依據(jù)。為便于醫(yī)師掌握使用并作出判斷及結(jié)論，避免對《標準》中的條文產(chǎn)生不同理解，特就《標準》的條文逐條予以解釋說明。

　　1 關(guān)于器質(zhì)性心臟病

　　第一條 風(fēng)濕性心臟病、心肌病、冠心病、先天性心臟病、克山病等器質(zhì)性心臟病，不合格。先天性心臟病不需手術(shù)者或經(jīng)手術(shù)治愈者，合格。

　　遇有下列情況之一的，排除心臟病理性改變，合格：

　　1.心臟聽診有生理性雜音;

　　2.每分鐘少于6次的偶發(fā)期前收縮(有心肌炎史者從嚴掌握);

　　3.心率每分鐘5O～60次或100～110次;

　　4.心電圖有異常的其他情況。

　　1.1 條文解釋

　　器質(zhì)性心臟病系指客觀檢查發(fā)現(xiàn)有心臟結(jié)構(gòu)或形態(tài)學(xué)上改變的各種心臟疾病。心臟病是多發(fā)病，嚴重危及人類健康。大多數(shù)心臟病是后天性的，如風(fēng)濕性心臟病、心肌病、心肌炎、冠心病、心內(nèi)膜炎等，少數(shù)是先天性心臟病。無論是哪一種心臟病，嚴重者最終可能發(fā)展為心力衰竭。

　　1.1.1 風(fēng)濕性心臟病 嚴格來說應(yīng)包括急性風(fēng)濕性心臟炎和慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病兩種疾病。前者是急性病，體檢中難以遇見;后者是風(fēng)濕性心臟炎累及心瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)(瓣膜環(huán)、腱索及乳頭肌)所引起的病變及其后遺病變，多見于青壯年，最常累及二尖瓣，主動脈瓣次之，其他瓣膜也可受累。

　　1.1.2 心肌病 是指以心肌病變?yōu)橹鞯男呐K病，包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性心肌病是指目前原因尚不清楚的心肌病，分為擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型右室心肌病及未分型的心肌病，以擴張型心肌病最為常見;繼發(fā)性心肌病是指繼發(fā)于已知疾病的心肌損害。

　　1.1.3 冠心病 即冠狀動脈性心臟病，又稱缺血性心臟病，絕大部分是由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化致管腔狹窄或阻塞，少部分是冠狀動脈痙攣所致。由于冠狀動脈供血不足，產(chǎn)生一系列心肌缺氧表現(xiàn)。

　　1.1.4 先天性心臟病 系心臟及大血管在胚胎期中發(fā)育異常所引起、出生后即存在的心臟血管病變，是最常見而且病種繁多的先天性畸形。先天性心臟病分為3類，即無分流類、左至右分流類、右至左分流類。成人常見者主要包括房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、主動脈縮窄、原發(fā)性肺動脈高壓等，其主要癥狀為活動后心悸、氣短、易疲乏、發(fā)紺、反復(fù)肺部感染，活動耐力減退，甚至發(fā)生昏厥及心力衰竭，故先天性心臟病原則上不合格。但是，以下兩種情況除外：

　　1)先天性心臟病不需手術(shù)：原則上所有器質(zhì)性心臟病均應(yīng)按不合格處理，但某些輕型者，如直徑小于0.5 cm的小的房間隔缺損、少量的血液返流、右位心等，臨床上無明顯癥狀，不影響生長發(fā)育，即使不手術(shù)預(yù)計日后病情也不會進展，能保持正常心臟生理功能，由?？漆t(yī)院出具能夠正常生活、工作和學(xué)習(xí)、無須手術(shù)治療的診斷證明后，可按合格處理。

　　2)先天性心臟病經(jīng)手術(shù)治愈：指先天性心臟病手術(shù)治療后無合并癥，心功能好，未遺留心臟形態(tài)學(xué)或心電圖異常改變，經(jīng)原診治醫(yī)療機構(gòu)出具相關(guān)治愈證明后，可按合格處理。

　　1.1.5 克山病 是在我國黑龍江省克山縣首先發(fā)現(xiàn)的一種地方性心肌病，病因迄今尚未闡明，分布具有地區(qū)性，東北地區(qū)較多見。病變主要以心肌為主，心肌呈變性、壞死和纖維化，最終致使心臟擴大、心律失常、心功能不全。

　　1.1.6 需排除心臟病理性改變的幾種異常情況：

　　1)心臟雜音：分兩種，一種是生理性雜音，又稱功能性雜音，存在此種雜音者心臟血管無器質(zhì)性病變，心臟的其他檢查如心電圖、X線、超聲心動圖等均無異常發(fā)現(xiàn);另一種是病理性雜音，也稱器質(zhì)性雜音，見于有器質(zhì)性心臟血管病的患者，常因瓣膜病變、心臟擴大、血液異常分流或返流、心室射血受阻及大血管腔徑改變所致。生理性與病理性收縮期雜音的鑒別詳見第2篇第1.2.2節(jié)中的表3。須結(jié)合病史、雜音特點并借助心電圖、X線檢查，必要時做超聲心動圖檢查等予以鑒別。舒張期雜音、連續(xù)性雜音均屬于病理性雜音。

　　2)偶發(fā)期前收縮(早搏)：早搏在臨床上分為生理性與病理性兩種，病理性早搏屬于具有發(fā)展、惡化傾向的早搏。兩種早搏有時不易區(qū)分，存在以下情況之一者，多可判斷為病理性早搏。

　?、儆衅髻|(zhì)性心臟病史(先天性或后天性)，或有全身其他組織器官嚴重疾病(如呼吸系統(tǒng)疾病伴呼吸功能不全、腎功能不全、腦損傷和疾病、膽胰疾病、各種內(nèi)分泌疾病、代謝異常性疾病等)，或有嚴重水電解質(zhì)紊亂。

　?、赒RS波落在前一心動周期的T波上或后一心動周期的P波上的早搏，即所謂的RonT、RonP。

　?、鄣臀恍栽绮?QRS>0.16秒)。

　?、芏嘣葱曰蚨嘈涡栽绮?/p>

　?、葸B發(fā)早搏(成對以上出現(xiàn)的早搏)。

　?、薨橛衅渌碾妶D異常(如心電圖同時顯示有心肌損害改變等)的早搏。

　　3)心率每分鐘5O～60次或100～110次：正常成人在安靜狀態(tài)下心率范圍為60～100次/min，心率超過100次/min稱為心動過速。心動過速分為生理性和病理性兩種。跑步、飲酒、重體力勞動及情緒激動時心率加快，為生理性心動過速;由高熱、貧血、甲狀腺功能亢進、出血、疼痛、缺氧、心力衰竭和心肌病等疾病引起的心動過速，為病理性心動過速。

　　心率低于60次/min稱為心動過緩，可見于生理性原因，如長期體育鍛練或重體力勞動者，只要心率不是過于緩慢(心率低于50次/min)，不伴有器質(zhì)性心臟病，無任何不適，也不需要治療，則不屬于病態(tài)，有人稱之為運動員心臟。病理性原因除可見于各種心臟病如冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病和病竇綜合征等外，還可見于其他系統(tǒng)疾病如顱內(nèi)壓增高、高血鉀、腎性高血壓、甲狀腺功能減退等，以及應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑、利血平、胍乙啶、甲基多巴等藥物后。

　　心率<50次/min 或>110次/min，作不合格結(jié)論;心率5O～60次/min或100～110次/min，如果心電圖、超聲心動圖等檢查未發(fā)現(xiàn)心臟異常征象，確屬上述生理因素所致者，作合格結(jié)論。

　　4)心電圖異常的其他情況：主要指沒有明確病理意義的心電圖改變。主要有以下幾種情況：

　?、賳渭冺樼娤蜣D(zhuǎn)位。

　?、趩渭兡骁娤蜣D(zhuǎn)位。

　?、鄹]性心律不齊。

　?、芨]性心動過速。引起竇性心動過速的生理性原因(如緊張、運動等)去除以后，復(fù)查心率降至正常范圍。

　?、莞]性心動過緩(心率多在50～60次/min)，無其他可疑陽性病史、癥狀和體征。

　　⑥竇房結(jié)內(nèi)游走性心律。

　　⑦早期復(fù)極綜合征。

　?、嗝宰呱窠?jīng)張力增高(竇性心動過緩，ST段輕度抬高，T波較高)。

　?、釂渭冏笫一蛴沂腋唠妷?臨床查體除心電圖有電壓增高以外，各項檢查結(jié)果均正常，

　　受檢者胸壁較薄)。

　　⑩單純Tv1>Tv5或Tv6，查無任何疾病。

　　?室上嵴型QRS波(V1呈rsr’型，r>r’, I﹑V5導(dǎo)聯(lián)無s波或s波在正常范圍內(nèi))。

　　?單純電軸左偏(不超過–45°)。

　　?單純電軸右偏(不大于100°)。

　　?偶發(fā)良性早搏，查無器質(zhì)性心臟病和其他系統(tǒng)疾病，心電圖無誘發(fā)室性心動過速傾向。

　　?P波高尖(波幅處于正常高限而無明確病因)。

　　?輕微T波改變(以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波略偏低，或胸導(dǎo)聯(lián)T波出現(xiàn)切跡等)。

　　?輕微S-T段改變(S-T段上斜形下移或水平型下移<0.05 mV)，無其他陽性病史、癥狀和體征。

　　?可疑Q-T間期(Q-T間期輕度縮短或輕度延長)，未發(fā)現(xiàn)心臟病及其他系統(tǒng)疾病和中毒。

　　?可疑U波，U波明顯，但未高于T波，無其他可疑的陽性病史、癥狀和體征。

　　?單純完全和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，無其他可疑的陽性病史、癥狀和體征。

　　非生理原因所致的竇性心動過速和過緩、頻發(fā)(≥6次/min)期前收縮(包括房性、交界性、室性)、異位心動過速、心房撲動和顫動、傳導(dǎo)阻滯(包括竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、左束支阻滯、多束支阻滯)、慢快綜合征、異常Q波、心房或心室肥大及勞損、缺血性ST-T改變、不明原因?qū)挻骍波、伴有心動過速史的預(yù)激綜合征等，不合格。

　　個別人有上述某種異常，但體檢前已經(jīng)過醫(yī)學(xué)上公認的充分進一步檢查和必要觀察，經(jīng)心血管病專家確認對健康和正常工作無不良影響，可經(jīng)特別鑒定作出合格的結(jié)論，但要確保相關(guān)資料可靠真實、有法律效力。

　　在處理非特異性ST-T改變時，作不合格結(jié)論應(yīng)謹慎，因這種改變在正常人群中發(fā)生率較高(特別在育齡女性中)，若無證據(jù)證明有心臟病理性改變者，不能輕易作不合格結(jié)論。比較經(jīng)濟易行的除外病理性改變的方法是做心得安試驗、心臟負荷試驗、超聲心動圖等檢查。

　　發(fā)現(xiàn)心電圖的其他輕度異常改變，應(yīng)結(jié)合臨床，確因植物神經(jīng)功能等良性原因所致者，應(yīng)作合格結(jié)論。

　　1.2 診斷要點

　　體檢過程中心臟疾病的診斷主要依據(jù)病史、內(nèi)科查體、心電圖檢查及胸部X線檢查，發(fā)現(xiàn)可疑者，可根據(jù)實際情況，選擇會診、超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗等方法取得更可靠的診斷依據(jù)。作為體檢，介入性診斷方法一般不能作為可選擇的檢查項目。

　　1.2.1 風(fēng)濕性心臟病

　　1)病史詢問要點：注意發(fā)病的年齡特點，以往有無風(fēng)濕熱病史，有無心慌、胸悶、活動后喘憋等癥狀。

　　2)查體要點：注意有無頸靜脈搏動、二尖瓣面容，有無心音亢進、減弱或分裂，各瓣

　　膜區(qū)有無心臟雜音、震顫，心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音是風(fēng)濕性心臟病最常見但易疏漏的特異性體征，應(yīng)特別注意。

　　3)輔助檢查要點：

　　心電圖：注意有無異常P波(寬大或呈雙峰樣的二尖瓣型P波)，有無左/右心房擴大或左/右心室肥厚的心電圖表現(xiàn)，有無心動過速、房性早搏、室性早搏、房顫等心律失常。

　　X線：注意有無心臟增大，有無“二尖瓣型心臟”(“梨型心臟”)、“主動脈型心臟”等特征，有無肺血異常。

　　超聲心動圖：當體征不典型、診斷不明確時可施行此檢查，以明確瓣膜狹窄和關(guān)閉不全的程度、瓣葉的厚度、活動度、有無鈣化，并可了解瓣下結(jié)構(gòu)的形態(tài)、心室擴大、心肌肥厚、心臟功能情況等。

　　1.2.2 心肌病

　　1)病史詢問要點：有無明確的病毒性心肌炎病史(原發(fā)性心肌病無此病史)，有無心慌、心前區(qū)痛、勞力性呼吸困難、暈厥、易疲勞等表現(xiàn)。

　　2)查體要點：注意有無心臟擴大、心音減弱、心臟雜音，有無左心衰和/或右心衰的相應(yīng)體征。

　　3)輔助檢查要點：

　　心電圖：可見ST-T改變，異常Q波，心室肥厚，左或右束支傳導(dǎo)阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯，以及各種心律失常，而這些異常無其他原因可以解釋。

　　X線：可見肺淤血、心臟增大等表現(xiàn)，尤其是心影呈球形增大伴搏動減弱，而這些異常無其他原因(如心包積液)可以解釋。

　　超聲心動圖：可疑病例可作此項檢查，對于心肌病的診斷具有重要價值，可顯示心臟的解剖結(jié)構(gòu)、室壁活動度、血流信息和心臟功能情況等。

　　1.2.3 冠心病

　　1)病史詢問要點：以往有無心絞痛或心肌梗死發(fā)作史，發(fā)病及診治情況。

　　2)體格檢查要點：在非發(fā)作期一般沒有特殊陽性體征。

　　3)輔助檢查要點：

　　心電圖：心肌供血障礙發(fā)生時產(chǎn)生的電生理變化可以在心電圖上有所反映，因心肌缺血部位不同，心電圖的改變也不一樣。主要表現(xiàn)為特征性ST段及T波改變;心肌壞死時可出現(xiàn)病理性Q波;心肌缺血也可造成室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，表現(xiàn)為各種傳導(dǎo)阻滯，如左前分支阻滯、完全性左束支阻滯、完全性右束支阻滯、左后分支阻滯等;還可出現(xiàn)各種心律失常。

　　需要注意的是，雖然心電圖對于診斷冠心病有重要意義，但有些心電圖改變并不是特異性的，僅通過心電圖診斷冠心病并不可靠;患冠心病者也不一定有心電圖改變。對于公務(wù)員錄用體檢來說，發(fā)現(xiàn)心電圖的異常病理性改變即可作出不合格的結(jié)論，并不一定非要明確診斷冠心病。

　　對可疑病例，必要時可根據(jù)條件做進一步檢查，如心得安試驗、心電圖運動負荷試驗、動態(tài)心電圖或超聲心動圖檢查等，以取得更可靠的診斷依據(jù)。

　　1.2.4 先天性心臟病

　　1)病史詢問要點：有無經(jīng)過確診的先天性心臟病病史，有無活動后心慌、氣短、活動耐量減少，有無發(fā)紺、經(jīng)?；己粑栏腥镜炔∈贰?/p>

　　2)查體要點：大多數(shù)先天性心臟病具有特殊的體征，典型的病理性雜音是其最重要的表現(xiàn)。雜音部位因病種而異，多位于胸骨左緣第2～4肋間，多為收縮期雜音，較粗糙、響亮，可伴有震顫;雜音也可呈雙期連續(xù)性雜音，多為動脈導(dǎo)管未閉所致。還應(yīng)注意有無其他體征如發(fā)紺、心臟擴大(可表現(xiàn)為心前區(qū)隆起)、脈壓加大、周圍血管征、生長發(fā)育遲緩等。

　　3)輔助檢查要點：

　　心電圖：注意有無心房或心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、各種心律失常等表現(xiàn)。

　　X線：注意有無肺血異常，有無肺動脈段凸出，主動脈結(jié)大小，有無左或右心室增大。

　　超聲心動圖：發(fā)現(xiàn)可疑病理性雜音特別是懷疑為先天性心臟病者，均應(yīng)常規(guī)做超聲心動圖檢查。

　　一般來說，絕大多數(shù)先天性心臟病根據(jù)體征、超聲心動圖檢查即可確診。需要注意的是，有些先天性畸形如右位心(不合并其他心臟畸形)，其本身并不引起明顯的病理生理變化，受檢者既無癥狀，也無須治療，應(yīng)視為體檢合格。

　　1.2.5 克山病

　　1)病史詢問要點：發(fā)病具有流行病學(xué)特點，是診斷克山病的重要依據(jù)。

　　2)查體要點：注意有無心臟增大、心律失常、心力衰竭的體征表現(xiàn)。

　　3)輔助檢查要點：

　　心電圖：可伴有各種形式的心律失常，包括ST-T改變、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期明顯延長、多發(fā)或多源性室性早搏、陣發(fā)性室性或室上性心動過速、房顫、P波異常等。

　　X線：可見心臟增大等表現(xiàn)。

　　1.3 注意事項

　　1.3.1 關(guān)于“心臟聽診有生理性雜音” 青年人在體檢中可因緊張、活動多等因素，出現(xiàn)心臟生理性雜音增強的現(xiàn)象。收縮期雜音按6級分級，主動脈瓣區(qū)1級、心尖區(qū)2級、肺動脈瓣區(qū)3級以內(nèi)的柔和的遞減性吹風(fēng)樣雜音屬于生理性雜音，對出現(xiàn)級別略超過上述等級的柔和的遞減性吹風(fēng)樣雜音者，可讓其在休息安靜后復(fù)查，當心率和血壓趨向正常后雜音級別能達到規(guī)定級別，仍可認為是生理性雜音。對雜音定性無把握時，可做超聲心動圖等相關(guān)檢查。

　　1.3.2 關(guān)于“每分鐘少于6次的偶發(fā)期前收縮(有心肌炎史者從嚴掌握)” 此規(guī)定基于期前收縮在無器質(zhì)性心臟病的人群中很常見的情況而制定，須按第2篇第1.2.2節(jié)述及的6點予以鑒別，若能認定為病理性期前收縮，作不合格結(jié)論。

　　若聽診發(fā)現(xiàn)期前收縮≥6次/min，應(yīng)及時請主檢醫(yī)師復(fù)核，或盡早做心電圖檢查，證實診斷后作不合格結(jié)論。

　　1.3.3 關(guān)于“心率每分鐘5O～60次或100～110次”

　　1)對有確實證據(jù)證實為運動員心臟、身體素質(zhì)好的竇性心動過緩、心率略低于50次/min者，可以作為個案研究處理。

　　2)心率易因受環(huán)境、情緒等因素影響，在體檢中一時性心率加快發(fā)生率較高。對心率每分鐘超過100次者，首先要消除緊張情緒和體力活動等生理因素的影響，讓其休息15～30分鐘后測第2次，選其中低值，記入體檢表;仍不能低于100次/min者，可根據(jù)具體情況選擇其他方法做進一步檢查，以除外心臟病理性改變，同時應(yīng)注意除外“甲狀腺功能亢進”等心外疾病的可能。

　　2 關(guān)于高血壓和低血壓

　　第二條 血壓在下列范圍內(nèi)，合格：

　　收縮壓90～140 mm Hg(12.00～18.66 kPa);

　　舒張壓60～90 mm Hg (8.00～12.00 kPa)。

　　2.1 條文解釋

　　本條款制定的目的是排除高血壓和低血壓患者。在臨床醫(yī)學(xué)上，診斷高血壓或低血壓，都是以人的基礎(chǔ)血壓為依據(jù)的。所謂基礎(chǔ)血壓，是指在排除其他影響因素(如服用降壓藥物、精神緊張、環(huán)境因素等)的情況下，采用規(guī)范的血壓測量方法測得的血壓。不顧是否存在上述影響因素及測量方法是否合乎要求，僅以一二次血壓測量數(shù)據(jù)為依據(jù)作出血壓高或低的診斷并進一步作出是否合格的結(jié)論是不妥當?shù)?，?yīng)當避免。

　　2.1.1 高血壓 是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。在高血壓人群中，約95%發(fā)病原因不明，稱為原發(fā)性高血壓(高血壓病);約5%血壓升高是由于某些疾病引起的，是這些疾病的臨床表現(xiàn)或癥狀之一，稱為繼發(fā)性高血壓(如腎實質(zhì)病變、腎動脈狹窄、一些內(nèi)分泌疾病等導(dǎo)致的高血壓)。長期高血壓可損害重要臟器尤其是心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致臟器功能衰竭，因此，無論是原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓，一經(jīng)診斷均作不合格結(jié)論。

　　采用《2004年中國高血壓防治指南》的血壓定義和分類，根據(jù)非藥物狀態(tài)下收縮壓和/或舒張壓水平，將血壓分為正常、正常高值、1級高血壓、2級高血壓、3級高血壓、單純收縮期高血壓等若干類別，詳見表4。

　　表4 血壓水平的定義和分類

　　

　　2.1.2 低血壓 通常指的是慢性低血壓，分為體質(zhì)性、體位性、繼發(fā)性低血壓3類。體質(zhì)性低血壓一般認為與遺傳和體質(zhì)過于瘦弱有關(guān);體位性低血壓是指受檢者從臥位到坐位或直立位時，或長時間站立中出現(xiàn)血壓突然下降并伴有明顯癥狀;繼發(fā)性低血壓是由某些疾病或藥物引起的低血壓狀態(tài)。低血壓狀態(tài)可導(dǎo)致血液循環(huán)緩慢，組織細胞缺血、缺氧，尤其影響大腦和心臟的血液供應(yīng)，長期如此將使人體功能大大下降，嚴重時會影響到生活和工作。因此，體檢中發(fā)現(xiàn)低血壓，作不合格結(jié)論。

　　2.2 診斷要點

　　2.2.1 高血壓 是指在未服藥、血壓的測量和認定方法基本符合條件(即測得的血壓基本能代表其基礎(chǔ)血壓)的情況下，成年人(年齡大于18歲)收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg。為便于體檢操作掌握，《標準》對高血壓認定作出適當調(diào)整，即在排除服用降壓藥情況下，血壓等于140/90 mm Hg，作合格結(jié)論。

　　1)病史詢問要點：高血壓可以沒有任何癥狀，故應(yīng)重點詢問以往有無高血壓史及波動范圍，是否曾服藥治療，特別是近1周內(nèi)有無服用降壓藥。

　　2)體格檢查要點：按照操作規(guī)程正確測量血壓(詳見第2篇中有關(guān)內(nèi)容)，注意排除內(nèi)、外在影響因素，力求測得基礎(chǔ)血壓。

　　3)輔助檢查要點：只要掌握正確測量方法并注意排除相關(guān)干擾因素，一般不需做輔助檢查即可明確高血壓診斷。

　　2.2.2 低血壓 一般認為成人右上肢血壓低于90/60 mm Hg時屬于低血壓。

　　1)病史詢問要點：注意詢問有無相關(guān)癥狀，如經(jīng)常精神疲憊、心慌、乏力、頭暈、暈厥、黑朦(眼前發(fā)黑)，尤其是午飯后嗜睡、精神不集中、記憶力減退等，對血壓偏低而無上述癥狀者，還應(yīng)詢問對較強體力勞動和運動的耐力情況。

　　2)查體要點：測量時發(fā)現(xiàn)血壓偏低時，應(yīng)加測對側(cè)上臂血壓。雙側(cè)收縮壓相差10 mm Hg以內(nèi)，視為正常血壓差異，記錄高的一側(cè)血壓數(shù)值，并以此作結(jié)論;若雙側(cè)收縮壓相差大于10 mm Hg，應(yīng)警惕大動脈炎等疾病，須另做有關(guān)檢查，以明確診斷。

　　3)輔助檢查要點：作為體檢，一般不需輔助檢查即可作出血壓是否合格的結(jié)論。

　　2.3 注意事項

　　2.3.1 關(guān)于影響血壓測量結(jié)果因素的控制 在各種入職體檢(包括公務(wù)員錄用體檢)中，血壓測量都是一個容易發(fā)生偏差的項目，因此應(yīng)特別注意以下幾點：

　　1)應(yīng)對參檢人員進行培訓(xùn)，合格后方可上崗體檢。測血壓的護士和內(nèi)科體檢、主檢醫(yī)師必須熟悉血壓的測量和認定方法、診斷標準。

　　2)在大樣本的群體體檢中應(yīng)做好血壓測量和診斷、結(jié)論的質(zhì)量控制，以便及時發(fā)現(xiàn)和糾正過寬、過嚴等傾向性問題。

　　3)認真細致地做好有爭議個體的復(fù)查、結(jié)論工作。

　　2.3.2 關(guān)于基礎(chǔ)血壓的測量 為便于掌握，以下幾條可作為取得基礎(chǔ)血壓的主要條件：

　　1)受檢者狀態(tài)：近日無嚴重失眠、無高度精神壓力和緊張情緒;1周(通常與大多數(shù)降壓藥物的5個半衰期相近)內(nèi)未服用各類有降或升血壓作用的藥物、保健品、某些食物等;測壓前2小時內(nèi)無較劇烈的體力、腦力活動;體檢過程中避免精神亢奮、緊張，保持安靜、從容、少語。

　　2)體檢場所：體檢秩序良好，無明顯擁擠、嘈雜，無通風(fēng)不良、溫度過高或過低等情況存在;科室間距離適宜，最好無須上下樓梯。

　　3)血壓測量室：室內(nèi)相對面積寬松，除1名正在測量者外，只應(yīng)留1名待檢者。室外有待測休息室，每名受檢者測壓前應(yīng)靜坐休息5～10分鐘，整個體檢過程中受檢者不能跑、快速上下樓、說笑打鬧等。

　　4)血壓計：使用水銀柱式血壓計，事先應(yīng)校正。

　　袖帶性血壓誤差的粗略校正：血壓計袖帶寬度是針對95%的成人上臂周徑設(shè)計的，上臂周徑過大(粗)者，所測血壓值較實際血壓偏高，記錄時可適當減3～5 mm Hg;上臂周徑過小(細)者，記錄時可適當加3～5 mm Hg。

　　5)正確測量血壓及認定：詳見本《手冊》第2篇第1.1.2節(jié)“血壓測量”。

　　6)血壓測量的質(zhì)量控制：體檢中血壓高的檢出率常常高于相應(yīng)人群高血壓的患病率，其原因中，較多見的是體檢環(huán)境嘈雜、擁擠，受檢者精神緊張、狀態(tài)不穩(wěn)定(如匆忙急躁、走動多甚至跑步上樓等)、血壓測量方法不規(guī)范等。在涉及到是否合格的選拔性體檢中，以精神緊張因素所致者尤為多見。因此對每批規(guī)模較大的體檢，血壓測量應(yīng)當有質(zhì)量控制，當發(fā)現(xiàn)血壓高的檢出率明顯高出相應(yīng)人群高血壓的患病率(例如18～35歲人群的高血壓患病率約5%左右)時，應(yīng)注意尋找出可能存在的普遍性干擾因素并加以改進。

　　7)關(guān)于血壓的復(fù)查：首次測量血壓高于合格標準者允許復(fù)查。為保證測量數(shù)值的真實性，復(fù)查應(yīng)在同一天完成。宜選擇在本批次體檢已近結(jié)束、現(xiàn)場人員已明顯減少、測量工作已相對寬松時進行?？芍貜?fù)測量2～3次，每次間隔15～30分鐘，選其中低值記入體檢表。復(fù)查應(yīng)在首次血壓測量后2小時內(nèi)完成。

　　2.3.3 關(guān)于血壓合格與否的結(jié)論

　　1)既往有明確高血壓病史且正在服用降壓藥物治療者，即便本次血壓測量值在正常范圍，仍應(yīng)診斷為高血壓，不合格。

　　2)有高血壓病史但近1周內(nèi)確實未服用降壓藥者，應(yīng)以本次血壓測量結(jié)果作為診斷和結(jié)論的依據(jù)，因為其體內(nèi)已無降壓藥作用，本次測量值應(yīng)視為其基礎(chǔ)血壓。

　　3)病史中的高血壓是病因明確的某種繼發(fā)性高血壓者，除非病因已徹底去除，否則一律作不合格結(jié)論。這是因為繼發(fā)性高血壓本身可能有血壓波動(如嗜鉻細胞瘤)，且對健康和工作的影響多大于原發(fā)性高血壓。

　　2.3.4 對故意隱瞞高血壓病史(包括服用降壓藥物史)者，按有關(guān)規(guī)定辦理。

　　3 關(guān)于血液病

　　第三條 血液病，不合格。單純性缺鐵性貧血，血紅蛋白男性高于90 g/L、女性高于80 g/L，合格。

　　3.1 條文解釋

　　血液系統(tǒng)由血液與造血器官組成，造血器官包括骨髓、脾臟、淋巴結(jié)及分散在全身各處的淋巴組織和單核-吞噬細胞系統(tǒng)。血液系統(tǒng)疾病系指原發(fā)于和主要累及血液與造血器官的疾病(前者如白血病，后者如缺鐵性貧血)，俗稱血液病?；计渌到y(tǒng)性疾病而有血液方面改變者，只能稱為系統(tǒng)性疾病的血液學(xué)表現(xiàn)，而非真正的血液病。

　　血液病一般可分為紅細胞疾病(主要為各種貧血)、白細胞疾病、出血性疾病、造血干細胞疾病等，臨床上主要表現(xiàn)為貧血、出血、發(fā)熱及惡性細胞浸潤所致的淋巴結(jié)、肝、脾腫大等，不同疾病又各有其特點?，F(xiàn)僅就較常見的一些疾病做簡要說明。

　　3.1.1 貧血 系指單位容積血液中血紅蛋白含量低于參考值的下限，同時常伴有不同程度的紅細胞數(shù)量和紅細胞壓積減少。一般認為，在平原地區(qū)，血紅蛋白含量成人男性<120 g/L, 女性<110 g/L，即可診斷為貧血。貧血可原發(fā)于造血器官疾病，也可繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病(如慢性腎病、慢性肝病、各種病原所致慢性感染、惡性腫瘤等)。貧血的病因?qū)W判斷非常重要，病因不同預(yù)后各異，除某些原因造成的缺鐵性貧血外，往往難以徹底治愈，屬體檢不合格。常見的貧血有以下幾種：

　　1)缺鐵性貧血：是最常見的一種貧血，系體內(nèi)缺乏合成血紅蛋白所必需的鐵所致，其特點為小細胞低色素性貧血。常見病因包括慢性失血(如月經(jīng)多、痔出血、潰瘍病、鉤蟲病等)和鐵吸收不良(如胃大部分切除術(shù)后、長期腹瀉、胃酸缺乏、嗜好濃茶等)。預(yù)后取決于病因能否消除，若能消除病因，貧血多能很快糾正。所謂單純性缺鐵性貧血，也是從病因角度而言，主要指不良飲食習(xí)慣或月經(jīng)過多、痔出血等原因引起的貧血，此類貧血在血紅蛋白含量男性不低于90 g/L、女性不低于80g/L時癥狀并不明顯，病因易消除，對機體影響較小，病因消除后血紅蛋白含量易恢復(fù)正常，預(yù)后較好，故可按合格處理。

　　2)再生障礙性貧血：簡稱再障，是多種病因引起骨髓造血功能衰竭及造血微環(huán)境損傷所導(dǎo)致的以全血細胞減少為主要特征的一種綜合病征。常見病因有藥物、化學(xué)毒物、電離輻射、病毒感染、骨髓增生異常等。再障分為急性型和慢性型兩種。急性型起病急、進展迅速，臨床主要表現(xiàn)為出血(如消化道出血、血尿、眼底出血和顱內(nèi)出血等)，容易并發(fā)感染，病死率高;慢性型起病緩慢，多以貧血為主要表現(xiàn)，病程較長，緩解、發(fā)作可反復(fù)交替，遷延多年不愈。本病一經(jīng)診斷，即作不合格結(jié)論。

　　3)巨幼細胞性貧血：是由于葉酸和/或維生素B12缺乏致DNA合成障礙所引起的貧血。其特點為造血細胞體積增大，涉及紅細胞、粒細胞、巨核細胞系列，臨床上常表現(xiàn)為全血細胞減少及伴胃腸道癥狀。常見原因為長期素食、偏食、蔬菜烹調(diào)不當、不適當?shù)墓?jié)食、胃腸道疾病引起吸收不良、服用干擾葉酸和/或維生素B12吸收的藥物等。本病一經(jīng)診斷，即作不合格結(jié)論。

　　4)骨髓病性貧血：是由于骨髓被腫瘤細胞或異常組織浸潤而引起的繼發(fā)性貧血，其特點為骨痛、骨質(zhì)破壞，貧血伴幼粒幼紅細胞血像。常見病因有急慢性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細胞增生癥及轉(zhuǎn)移癌等。本病一經(jīng)診斷，即作不合格結(jié)論。

　　5)溶血性貧血：系因紅細胞破壞加速、超過骨髓造血功能的代償能力而發(fā)生的貧血，其主要特點為貧血、黃疸、脾大、網(wǎng)織紅細胞增多及骨髓幼紅細胞增生。溶血原因可由紅細胞膜的結(jié)構(gòu)與功能缺陷、酶缺陷等紅細胞遺傳缺陷所致，也可由感染、理化、免疫、代謝等后天因素而引起。根據(jù)紅細胞破壞的主要場所可分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血。兩者均作不合格結(jié)論。

　　3.1.2 紅細胞增多癥 是指單位容積血液中紅細胞數(shù)、血紅蛋白含量和紅細胞壓積明顯高于參考值，通常血紅蛋白≥180 g/L、紅細胞數(shù)≥6.0×1012/L或紅細胞壓積≥0.55即可診斷為紅細胞增多癥。其病因有多種，可以是血漿容量減少造成的相對性紅細胞增多，也可以是組織缺氧導(dǎo)致的繼發(fā)性紅細胞增多，也有原因不明的真性紅細胞增多癥(也稱原發(fā)性紅細胞增多癥)。繼發(fā)性紅細胞增多癥者是否合格，需視病因情況而定。對一時性脫水所致血紅蛋白含量及紅細胞計數(shù)略超過參考值、經(jīng)正常飲水可糾正者，可作出合格的結(jié)論;對其他病因所致者，均應(yīng)根據(jù)原發(fā)病性質(zhì)，作出不合格結(jié)論。

　　1)繼發(fā)性紅細胞增多癥：各種原因引起的組織缺氧都可導(dǎo)致代償性的紅系細胞增生即繼發(fā)性紅細胞增多癥。常見原因為吸煙過多、高原性紅細胞增多癥、青紫型先天性心臟病、慢性阻塞性肺部疾病、腫瘤、腎臟疾病、肥胖-肺通氣不良綜合征等。

　　2)真性紅細胞增多癥：是一種以紅系細胞異常增殖為主的慢性骨髓增殖性疾病，起病緩慢，其特點為皮膚黏膜暗紅、脾大、紅細胞數(shù)及血容量增加伴全血細胞增多，常有神經(jīng)系統(tǒng)及血液循環(huán)功能障礙、血栓形成、心力衰竭等。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

　　3.1.3 白細胞疾病 包括各類白細胞減少和增多性疾病。

　　1)白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥：白細胞減少癥是指外周血白細胞計數(shù)<4.0×109/L，其中以中性粒細胞減少占絕大多數(shù)，當中性粒細胞總數(shù)<0.5×109/L時稱為粒細胞缺乏癥。兩者的病因大致相同。最常見的病因有藥物(抗腫瘤藥物、免疫抑制藥、抗生素、抗甲狀腺藥物、抗心律失常藥、抗組織胺藥及鎮(zhèn)靜藥等)反應(yīng)、放射性和化學(xué)物質(zhì)損傷、免疫介導(dǎo)的骨髓損傷、骨髓被異常細胞浸潤(如腫瘤細胞)、某些細菌和病毒感染、粒細胞成熟障礙(如葉酸、維生素B12缺乏所致者)等。此外，在血池中分布異常、需求增加、消耗破壞加速也可引起此癥。

　　由于大多數(shù)病因是后天因素，在病因未消除、白細胞總數(shù)或中性粒細胞數(shù)未恢復(fù)到正常并持續(xù)穩(wěn)定前，作不合格結(jié)論。

　　2)中性粒細胞增多癥：是指外周血中性粒細胞數(shù)>7.0×109/L[白細胞參考值(4.0～10.0)×109/L，中性粒細胞占50%～70%，故其絕對值應(yīng)≤7.0×109/L]。其病因主要有急性感染、組織壞死、嚴重?zé)齻?、中毒、藥物反?yīng)、骨髓增殖性疾病(慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化)、某些惡性腫瘤等;也可因生理性原因如妊娠、情緒激動、劇烈運動等發(fā)生。本病是否合格需視病因情況而定，對于可能為輕度炎癥、運動或情緒因素所致，白細胞輕度升高且復(fù)查能恢復(fù)正常者，可作合格結(jié)論。

　　3.1.4 惡性淋巴瘤 是指原發(fā)于免疫系統(tǒng)(淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織)的惡性腫瘤，其特點是淋巴細胞或/和組織細胞大量增生。臨床上常表現(xiàn)為無痛性、進行性淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱，肝脾腫大，晚期可見惡液質(zhì)和貧血等。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

　　3.1.5 多發(fā)性骨髓瘤 為惡性漿細胞增生疾病中最常見的一種，其特點是單克隆漿細胞在骨髓中呈腫瘤性增生，從而破壞骨組織。臨床上主要表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、貧血、高血鈣、腎功能損害及易發(fā)生感染等。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

　　3.1.6 脾功能亢進 是一種綜合征，可由多種原發(fā)或繼發(fā)病因所引起，如感染、淤血(心力衰竭、肝硬化、門靜脈或脾靜脈阻塞等)、異常免疫反應(yīng)、骨髓增殖性疾病等。臨床特點是脾臟腫大伴有血紅細胞、白細胞、血小板單獨或同時減少。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

　　3.1.7 出血性疾病 正常的止血機制由血管、血小板及凝血機制三方面協(xié)同作用共同完成，任何一個方面發(fā)生障礙都可導(dǎo)致異常出血，即出血不止或過多，稱為出血性疾病。

　　1)血小板減少癥：是指外周血中血小板計數(shù)低于參考值下限(100×109/L)。當血小板計數(shù)低于50×109/L時可能會有出血，低于20×109/L時出血癥狀會加重，表現(xiàn)為皮膚黏膜出血點(直徑<2 mm)、紫癜(直徑3～5 mm)或瘀斑(直徑>5 mm)、牙齦出血、鼻出血，重者可有內(nèi)臟出血，如便血和尿血等。引起血小板減少的病因很多且復(fù)雜，絕大多數(shù)情況下這些病因是難以糾正的，作為體檢，也不必進行病因?qū)W診斷，血小板減少癥一經(jīng)診斷，一般作不合格結(jié)論。若確能證實為病毒感染、藥物因素等所致血小板一時性輕度減少，無出血傾向，消除上述因素后復(fù)查血小板計數(shù)能恢復(fù)正常水平者，可按合格處理。

　　2)血小板減少性紫癜：屬血小板減少癥的一種類型，包括特發(fā)性、繼發(fā)性及血栓性血小板減少性紫癜，其共同特點是有出血癥狀并伴血小板減少。本病根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查不難診斷，作為體檢，無須再作分類診斷。一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

　　3)過敏性紫癜：是一種較常見的變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，主要是由于機體對某些物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而引起毛細血管壁通透性和脆性增高，導(dǎo)致滲出性出血。主要病因有感染、藥物、食物等因素。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為單純型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型及混合型。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

　　4)血友?。菏且唤M因遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病，以陽性家族史、幼年發(fā)病、自發(fā)或輕度外傷后出血不止、血腫形成及關(guān)節(jié)出血為特征。本病是一種終身性疾病，尚無根治方法，一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

　　3.1.8 白血病 系造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，約占癌癥總發(fā)病率的5%左右。其特征是某一類型的白血病細胞在骨髓或其他造血組織中呈腫瘤性增生，并浸潤體內(nèi)其他器官和組織，正常造血受抑制，而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。臨床上常有貧血、發(fā)熱、感染、出血和肝、脾、淋巴結(jié)不同程度的腫大等表現(xiàn)。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

　　3.2 診斷要點

　　3.2.1 缺鐵性貧血

　　1)病史詢問要點：有無慢性失血史(如月經(jīng)過多、潰瘍病出血、痔出血等)及導(dǎo)致鐵吸收障礙的原發(fā)疾病(如胃大部切除史、萎縮性胃炎、長期腹瀉史等)，注意尋找貧血的病因?qū)W證據(jù);有無貧血的癥狀，如頭暈、乏力、活動后心慌氣短等。

　　2)查體要點：皮膚黏膜蒼白是貧血的主要體征，一般以觀察甲床、手掌皮膚皺褶、口腔黏膜、瞼結(jié)膜較為可靠。注意有無其他體征如口角炎、舌炎、心率增快等。

　　3)輔助檢查要點：

　　血常規(guī)：是診斷貧血的主要依據(jù)，可采用全自動血細胞儀進行分析，缺鐵性貧血特征為小細胞低色素性貧血。一般通過血常規(guī)檢查并結(jié)合病史、體征，多可明確診斷。

　　網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：在貧血者中應(yīng)作為常規(guī)補充檢查。缺鐵性貧血者網(wǎng)織紅細胞計數(shù)大多正常。

　　不能確定貧血性質(zhì)時，可根據(jù)當?shù)貤l件選擇進一步檢測項目，如測定血清鐵蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力或紅細胞游離原卟啉等，以確定是否為缺鐵性貧血，并進一步尋找缺鐵病因，以便作出是否合格的結(jié)論。

　　3.2.2 再生障礙性貧血

　　1)病史詢問要點：注意詢問可能存在的病因(病毒感染，服用藥物，接觸放射線、毒素或化學(xué)品工作環(huán)境等)、起病時間、貧血癥狀(乏力、頭昏、心悸、氣短等)、有無易感染(經(jīng)常發(fā)熱)及出血史(鼻出血、牙齦出血、結(jié)膜出血、嘔血、咯血、便血等)。

　　2)查體要點：注意皮膚黏膜有無蒼白、出血點、瘀斑、血腫等，有無發(fā)熱、感染等。

　　3)輔助檢查要點：

　　血常規(guī)：主要表現(xiàn)為全血細胞(紅細胞、白細胞及血小板)減少，如果僅紅系細胞減少，則為純紅細胞再生障礙性貧血。再生障礙性貧血的特點是呈正色素正細胞性貧血。

　　網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：顯著減少。

　　對公務(wù)員體檢而言，只要發(fā)現(xiàn)為全血細胞減少，即作不合格結(jié)論，一般無須再進行全血細胞減少的病因?qū)W診斷。

　　3.2.3 巨幼細胞性貧血

　　1)病史詢問要點：有無葉酸及維生素B12缺乏的常見病因(如烹調(diào)加熱時間過長、偏食、完全性素食、慢性胃腸道疾病、服用干擾葉酸及維生素B12吸收的藥物等)，有無貧血癥狀(乏力、頭昏、心悸、氣短等)，有無伴隨的消化道癥狀(如食欲不振、惡心、腹瀉等)。

　　2)查體要點：注意有無皮膚黏膜蒼白(同缺鐵性貧血)、舌乳頭萎縮或消失，有無肌力異常、步行障礙等神經(jīng)系統(tǒng)體征。

　　3)輔助檢查要點：

　　血常規(guī)：呈大細胞性貧血特征，白細胞和血小板也常減少。

　　若不能確定貧血性質(zhì)，可根據(jù)當?shù)貤l件選擇進一步檢測項目，如血清維生素B12、葉酸和紅細胞葉酸測定等，以確立診斷及結(jié)論。

　　3.2.4 骨髓病性貧血

　　1)病史詢問要點：有無引起骨髓病性貧血的原發(fā)疾病史(急慢性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細胞增生癥及轉(zhuǎn)移癌等)，有無骨痛、骨折史。

　　2)查體要點：注意貧血、肝脾腫大及原發(fā)疾病的相關(guān)體征。

　　3)輔助檢查要點：血常規(guī)檢查呈正常細胞性貧血。

　　對貧血、骨痛伴無確切原因可解釋的肝脾腫大等可疑病例，必要時可組織會診或做進一

　　步檢查，如骨X線片有無骨質(zhì)破壞，骨髓片有無瘤細胞，以及有無幼粒幼紅細胞血像等，以明確診斷。

　　3.2.5 溶血性貧血

　　1)病史詢問要點：血管內(nèi)溶血為急性，多較嚴重，在體檢中少見;體檢中若發(fā)現(xiàn)本病，多為慢性血管外溶血所致，應(yīng)詢問蒼白、乏力的起病時間，先天性者常為自幼起病，后天性者應(yīng)詢問有無輸血、服用特殊藥物或食物及相關(guān)原發(fā)疾病史。

　　2)查體要點：注意有無皮膚黏膜蒼白、心率加快、鞏膜黃染、肝脾腫大等體征。

　　3)輔助檢查要點：

　　血常規(guī)：呈正常細胞性貧血。

　　網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：多升高。

　　一般根據(jù)貧血特點以及兼有黃疸、脾大、網(wǎng)織紅細胞升高即可診斷?？梢刹±勺鲞M一步檢查，如血膽紅素(本病的特征是以血清間接膽紅素增高為主)、游離血紅蛋白、血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿等，以進一步確診。

　　3.2.6 紅細胞增多癥

　　1)病史詢問要點：有無慢性缺氧性疾病(如肺原性心臟病、先天性心臟病、嚴重睡眠呼吸暫停綜合征等)史及高原居住史、生理性脫水病史等。

　　2)查體要點：注意有無顏面紅紫等多血質(zhì)外貌，有無脾腫大、高血壓等體征。

　　3)輔助檢查要點：血常規(guī)檢查血紅蛋白≥180 g/L，紅細胞數(shù)≥6.0×1012/L，白細胞和血小板數(shù)也多增高。

　　3.2.7 白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥

　　1)病史詢問要點：有無導(dǎo)致本病的病因(如藥物、中毒、感染、某些營養(yǎng)素缺乏等)及繼發(fā)感染史。

　　2)查體要點：本病一般沒有陽性體征，主要通過病史提示及血液檢驗來診斷。

　　3)輔助檢查要點：血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)低于參考值下限，紅細胞及血小板一般正常。根據(jù)白細胞減少程度診斷為白細胞減少癥或粒細胞缺乏癥。

　　3.2.8 中性粒細胞增多癥

　　1)病史詢問要點：有無引起中性粒細胞增多的病因，如急性感染、組織壞死、嚴重?zé)齻?、中毒、藥物反?yīng)、骨髓增殖性疾病(慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化)、某些惡性腫瘤等。

　　2)查體要點：重點檢查有無原發(fā)疾病的相關(guān)體征。

　　3)輔助檢查要點：血常規(guī)檢查中性粒細胞絕對值>7.0×109/L，即可作出診斷。

　　3.2.9 惡性淋巴瘤

　　1)病史詢問要點：以往有無淋巴瘤病史，對有淺表淋巴結(jié)腫大體征者應(yīng)重點詢問淋巴結(jié)腫大的進展情況以及有無疼痛、發(fā)熱等癥狀。

　　2)查體要點：有無全身淺表淋巴結(jié)腫大，若有注意其硬度、活動度、是否融合;有無肝脾腫大。

　　3)輔助檢查要點：

　　血常規(guī)：可有貧血、淋巴細胞數(shù)量增多。

　　胸部X線片：可見縱隔陰影增寬、肺門淋巴結(jié)腫大。

　　腹部B超：除肝脾腫大外，可見腹膜后淋巴結(jié)腫大。

　　以淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)者，必要時可取淋巴結(jié)活檢，以進一步明確診斷。

　　3.2.10 多發(fā)性骨髓瘤

　　1)病史詢問要點：多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣，早期主要表現(xiàn)為骨痛、易骨折，病史詢問時應(yīng)注意。

　　2)查體要點：本病體征一般不明顯，有時可見貧血，診斷主要是依靠病史提示和有針對性的輔助檢查。

　　3)輔助檢查要點：對有骨痛或病理性骨折、貧血、反復(fù)發(fā)熱等可疑病例，必要時可組織會診或做進一步檢查，根據(jù)骨骼X線片有無溶骨及骨質(zhì)破壞、骨髓片有無異常漿細胞增多、尿本周蛋白是否陽性、血漿蛋白電泳有無M成分等作出診斷。

　　3.2.11 脾功能亢進

　　1)病史詢問要點：既往有無慢性肝炎、血吸蟲病等疾病史，注意尋找原發(fā)疾病的線索。

　　2)查體要點：查體可見脾臟腫大及原發(fā)疾病的相關(guān)體征。

　　3)輔助檢查要點：

　　血常規(guī)：全血細胞減少或白細胞、血小板減少。

　　腹部B超：顯示脾臟腫大。

　　一般根據(jù)血液檢查特點、B超檢查提示脾臟腫大，結(jié)合原發(fā)疾病綜合判斷，即可診斷。

　　3.2.12 血小板減少癥

　　1)病史詢問要點：有無反復(fù)的皮膚黏膜出血(如鼻出血或牙齦出血)史。

　　2)查體要點：注意出血的性狀和部位，有無紫癜、牙齦出血點、口腔黏膜血皰等，有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。

　　3)輔助檢查要點：血常規(guī)檢查血小板計數(shù)低于參考值下限，即可診斷。

　　3.2.13 血小板減少性紫癜

　　1)病史詢問要點：有無反復(fù)的皮膚黏膜出血史，如鼻出血或牙齦出血，有無家族出血史。

　　2)查體要點：注意有無紫癜、牙齦出血點、口腔黏膜血皰等，有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。

　　3)輔助檢查要點：血常規(guī)檢查血小板計數(shù)低于參考值下限。

　　有出血癥狀并伴血小板減少即可診斷。

　　3.2.14 過敏性紫癜

　　1)病史詢問要點：有無自發(fā)性的皮膚紫癜，尤其是兩下肢皮膚反復(fù)出現(xiàn)紫癜，紫癜治療情況，是否可自發(fā)消退;有無其他類型紫癜的相關(guān)癥狀如腹痛、關(guān)節(jié)痛、血尿等。

　　2)查體要點：單純型過敏性紫癜病變僅表現(xiàn)在皮膚，紫癜的特點是分布于四肢、臀部，多在伸側(cè)，多為對稱性，皮疹分批出現(xiàn)，可高出皮面伴癢感;其他各型紫癜可在皮膚紫癜發(fā)生前或發(fā)生后出現(xiàn)相應(yīng)體征，如腹型紫癜可有腹部臍周壓痛，關(guān)節(jié)型紫癜可見關(guān)節(jié)紅腫、壓痛及功能障礙，腎型紫癜可有水腫、血壓增高等，結(jié)合紫癜特點一般容易診斷。

　　3)輔助檢查要點：

　　血常規(guī)：血小板計數(shù)正常。

　　尿常規(guī)：腎型紫癜可有鏡下血尿、尿蛋白陽性。

　　3.2.15 血友病

　　1)病史詢問要點：有無家族史，有無皮膚黏膜自發(fā)出血或輕傷后出血不止史，或月經(jīng)過多史，創(chuàng)傷或手術(shù)時有無異常出血史等。

　　2)查體要點：發(fā)作期可有關(guān)節(jié)腫脹和壓痛等體征。

　　3)輔助檢查要點：本病主要通過病史進行診斷，必要時可進一步做凝血時間、部分凝血活酶時間等血液學(xué)檢查確診。

　　3.2.16 白血病

　　1)病史詢問要點：有無發(fā)熱、出血、貧血等相關(guān)癥狀。

　　2)查體要點：檢查有無皮膚黏膜出血點、瘀斑，有無貧血貌，有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大及胸骨壓痛等體征。

　　3)輔助檢查要點：血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)可升高，分類可見各期白細胞;多呈正常細胞性貧血。

　　可疑病例應(yīng)及時請血液科會診，必要時作骨髓檢查以明確診斷。

　　3.3 注意事項

　　3.3.1 血液病種類繁多，臨床表現(xiàn)多種多樣，體檢中應(yīng)盡量詳細詢問并記錄病史(本人應(yīng)如實反映)，以尋找原發(fā)疾病線索;查體應(yīng)認真全面，避免遺漏重要體征;除了血常規(guī)檢查，必要時可增加實驗室輔助檢查項目。要綜合分析病史詢問、查體和輔助檢查結(jié)果，盡可能地避免漏診。

　　3.3.2 血液病多屬于全身性、難治性疾病，對健康的影響大多較為嚴重，故原則上均按不合格處理。但有些血液病，其病因明確(如病毒感染、藥物反應(yīng)、炎癥等)且易于糾正，對健康影響較小(如只引起血小板或白細胞一過性輕度減少或增高、輕度缺鐵性貧血等)，消除病因后復(fù)查能夠很快恢復(fù)正常，可按合格處理。

　　3.3.3 血液病的病因復(fù)雜，有些病因體檢中一時難以明確，且體檢的目的主要不是針對病因?qū)ふ抑委煼椒?，故?yīng)注意把握疾病的診斷，能夠作出是否合格的結(jié)論即可。除貧血外，對其他一些血液病的病因?qū)W診斷、病名診斷不必過分深究，例如可作出血小板減少癥、紫癜等初步診斷并在此基礎(chǔ)上作出不合格結(jié)論，而沒有必要作出是何種血小板減少癥、何種紫癜的診斷。

　　4 關(guān)于結(jié)核病

　　第四條 結(jié)核病不合格。但下列情況合格：

　　1.原發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎，臨床治愈后穩(wěn)定1年無變化者;

　　2.肺外結(jié)核?。耗I結(jié)核、骨結(jié)核、腹膜結(jié)核、淋巴結(jié)核等，臨床治愈后2年無復(fù)發(fā)，經(jīng)?？漆t(yī)療機構(gòu)檢查無變化者。

　　4.1 條文解釋

　　結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌侵入人體后引起的慢性傳染病。結(jié)核分枝桿菌可侵犯各個臟器，但由于它主要是通過呼吸道傳播，故結(jié)核病以肺結(jié)核最為多見，約占結(jié)核病總數(shù)的90%。臨床表現(xiàn)可分為全身癥狀和局部癥狀，前者表現(xiàn)為低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振等，后者主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》，肺結(jié)核被列為乙類傳染病進行管理，痰涂片或培養(yǎng)找到結(jié)核分枝桿菌的患者是結(jié)核病的傳染源，也是結(jié)核病控制工作的重點對象。

　　4.1.1 結(jié)核病的臨床分類 采用1998年制定的中國結(jié)核病分類法。

　　1)原發(fā)性肺結(jié)核(Ⅰ型)： 指初次感染引起的結(jié)核病，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多數(shù)患者臨床癥狀輕微。本型肺結(jié)核多見于兒童，近年來青年和成年人發(fā)病率有增高趨勢。

　　2)血行播散性肺結(jié)核(Ⅱ型)： 結(jié)核分枝桿菌進入血流后廣泛散布到肺而引起的肺結(jié)核。急性血行播散性肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)系大量結(jié)核分枝桿菌一次或短期內(nèi)多次進入血流播散至肺部所致;亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核系少數(shù)結(jié)核分枝桿菌在較長時間內(nèi)多次進入血流播散至肺部所致。

　　3)繼發(fā)性肺結(jié)核(Ⅲ型)： 是成年肺結(jié)核中的最常見類型，多數(shù)為體內(nèi)潛伏的結(jié)核分枝桿菌重新繁殖引起已靜止的原發(fā)病灶重新活動所致，少數(shù)為外源性再感染所致。本型肺結(jié)核包含浸潤型和慢性纖維空洞型肺結(jié)核。

　　4)結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)： 可發(fā)生于任何年齡，胸膜炎可與肺部結(jié)核同時出現(xiàn)，也可單獨發(fā)生而肺內(nèi)未見結(jié)核病灶，臨床上分為干性和滲出性結(jié)核性胸膜炎。

　　5)其他肺外結(jié)核(Ⅴ型)： 按結(jié)核病灶所在的部位及臟器命名，如腎結(jié)核、骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腹膜結(jié)核(結(jié)核性腹膜炎)、腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、泌尿生殖系結(jié)核及淋巴結(jié)核等。

　　4.1.2 結(jié)核病臨床治愈標準 《標準》中所列的各種結(jié)核病，包括現(xiàn)癥患者及經(jīng)治療但還未達到臨床治愈標準者，均作不合格結(jié)論。另外，對血行播散性肺結(jié)核，《標準》未作出明確說明，是因為此型肺結(jié)核病變廣泛，治療后病變完全吸收者視為臨床治愈，病變?nèi)诤险甙蠢^發(fā)性肺結(jié)核標準處理。

　　按照本條款規(guī)定，結(jié)核病必須達到臨床治愈并穩(wěn)定1～2年方可作合格結(jié)論。具體判定標準如下：

　　【肺結(jié)核臨床治愈】

　　經(jīng)規(guī)范療程(初治6個月，復(fù)治8～12個月，耐藥及耐多藥病例18～24個月)的抗結(jié)核藥物治療，停藥后病變?nèi)课栈驘o活動性(病灶穩(wěn)定)，經(jīng)過1年的觀察隨訪，無細菌學(xué)復(fù)發(fā)和病灶活動(痰抗酸菌涂片每月3次、連續(xù)6個月均陰性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性)，可以作出臨床治愈的診斷及合格的結(jié)論。

　　【肺外結(jié)核臨床治愈】

　　經(jīng)規(guī)范療程的抗結(jié)核藥物治療，停藥后病變?nèi)课栈驘o活動性(病灶穩(wěn)定)，分泌物結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)過2年的觀察隨訪，無細菌學(xué)復(fù)發(fā)和病灶活動，可以作出臨床治愈的診斷及合格的結(jié)論。

　　4.2 診斷要點

　　4.2.1 肺結(jié)核

　　1)病史詢問要點：有無肺結(jié)核接觸史，有無低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振等全身癥狀，有無咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀。

　　2)查體要點：肺結(jié)核如果病變范圍不大，體征一般并不明顯。查體中注意有無貧血貌、消瘦，肩胛間區(qū)有無濕啰音或局限性哮鳴音。結(jié)核性胸膜炎可因積液量不同體征各異，少量積液時可無異常體征;積液較多時可見患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬，嚴重胸膜增厚時患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄，兩者均表現(xiàn)呼吸運動減弱、呼吸音減低或消失。干性胸膜炎聽診可聞及胸膜摩擦音。

　　3)輔助檢查要點：

　　⑴胸部X線檢查：可以判斷病變部位、范圍、性質(zhì)及有無空洞形成等，并根據(jù)X線表現(xiàn)確定肺結(jié)核的類型。由于輕癥肺結(jié)核的臨床癥狀和體征多不典型或完全缺如，痰檢陽性率不高，因此胸部X線檢查成為診斷肺結(jié)核的重要依據(jù)，通過常規(guī)X線胸片可以解決部分肺結(jié)核的診斷問題。但肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜繁多，且受讀片醫(yī)師水平和經(jīng)驗等因素的影響，因此應(yīng)注意避免單純依靠X線影像診斷，可結(jié)合其他輔助檢查結(jié)果綜合分析后作出判斷。例如，對于X線胸片懷疑為肺結(jié)核者，必要時以CT作為補充檢查手段，或者進一步做痰抗酸菌涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、結(jié)核菌素試驗(PPD5TU)、抗結(jié)核抗體檢測等，以明確診斷。

　　各型肺結(jié)核的胸部X線表現(xiàn)如下：

　?、僭l(fā)性肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。肺內(nèi)斑片狀滲出病變?yōu)樵l(fā)灶，沿淋巴管達相應(yīng)的肺門或縱隔淋巴結(jié)，導(dǎo)致淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶、淋巴管炎及淋巴結(jié)炎形成“啞鈴型”，即典型的原發(fā)綜合征，輕者可自愈;當原發(fā)病灶吸收后，部分原發(fā)性肺結(jié)核即表現(xiàn)為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

　?、谘胁ド⑿苑谓Y(jié)核：急性粟粒型肺結(jié)核表現(xiàn)為散布于兩肺野、分布均勻、密度和大小相近的粟粒狀陰影，正常肺紋理常不能顯示;亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為大小不一、密度不同、分布不均的結(jié)節(jié)狀陰影，病灶多見于兩肺中上肺野。

　　③繼發(fā)性肺結(jié)核：病變多位于單側(cè)或雙側(cè)肺野上方，病灶的性質(zhì)復(fù)雜多樣，滲出、增殖、干酪性病變可同時并存。滲出性病灶常表現(xiàn)為云絮狀或小片狀浸潤陰影，邊緣模糊;增殖性病變多表現(xiàn)為邊緣清晰、密度增高的結(jié)節(jié)狀陰影;干酪性病變常呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀、團塊狀(結(jié)核球)、大片實變狀陰影。

　?、芙Y(jié)核性胸膜炎：因積液量不同，X線影像表現(xiàn)各異。少量積液時正位胸片可見肋隔角模糊或消失;中、大量積液時可見自胸腔外上斜向內(nèi)下呈弧形的均勻、密度增高陰影。若與肺部結(jié)核同時存在，X線可見肺內(nèi)病灶。干性胸膜炎X線可無異常發(fā)現(xiàn)。

　?、铺导毦鷮W(xué)檢查：痰抗酸菌涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是確診肺結(jié)核病最特異的方法，陽性者即可診斷。涂片或培養(yǎng)陽性表示結(jié)核病變活動，并具有傳染性，需要進行重點防治。有符合肺結(jié)核的臨床和X線影像表現(xiàn)時，涂片陰性并不能除外肺結(jié)核的診斷。

　?、瞧渌o助檢查：結(jié)核菌素試驗陽性說明已感染結(jié)核分枝桿菌或接種過卡介苗，強陽性有助于結(jié)核病診斷。但由于結(jié)核菌素試驗主要提示結(jié)核分枝桿菌感染后機體反應(yīng)的強烈程度，而不能說明是否患結(jié)核病，因此只能作為參考指標，需結(jié)合其他臨床情況考慮確診。

　　4.2.2 其他肺外結(jié)核

　　1)腎結(jié)核：常繼發(fā)于全身其他器官的結(jié)核病變，尤其是肺結(jié)核。腎結(jié)核多發(fā)生在20～40歲的成人，全身癥狀一般不明顯，主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥(尿頻、尿急、尿痛)以及血尿、膿尿、腰痛等。查體時應(yīng)注意全身其他部位有無結(jié)核病灶，尤其是男性的前列腺、輸精管、附睪有無結(jié)節(jié)，腎區(qū)有無腫塊，肋脊角有無叩痛。需注意腎結(jié)核在初期臨床癥狀甚少，一般僅在檢驗?zāi)蛞簳r有異常發(fā)現(xiàn)。腎結(jié)核的尿液檢查呈酸性反應(yīng)，可見紅細胞、白細胞數(shù)量增多，甚至出現(xiàn)蛋白尿和腎功能異常，進一步做尿液涂片或培養(yǎng)查出結(jié)核分枝桿菌即可確診。腹部CT、B超檢查可發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)破壞、鈣化、空洞。靜脈腎盂造影對診斷也有幫助。

　　2)骨結(jié)核：絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，常見發(fā)病部位是脊柱，其次是膝、髖、肘等關(guān)節(jié)?？捎形绾蟮蜔帷⒕氲?、食欲減退、盜汗和體重減輕等全身中毒癥狀。查體可見患病關(guān)節(jié)功能障礙、腫脹、疼痛和畸形?？梢刹±龖?yīng)做相應(yīng)部位X線或CT等檢查，以明確診斷。

　　3)腹膜結(jié)核：即結(jié)核性腹膜炎，是由于結(jié)核分枝桿菌感染而引起的慢性彌漫性腹膜炎癥，分為滲出型(腹水型)、干酪型和粘連型等3種類型，以滲出型最為多見。如果3種類型重疊存在，稱為混合型。除全身中毒癥狀(低熱、盜汗、乏力、消瘦等)外，查體可有腹部壓痛伴反跳痛，粘連型者腹壁觸診有柔韌感(揉面感);可有腹水征;腹部包塊多見于粘連型或干酪型。

　　4)淋巴結(jié)核：重點詢問有無結(jié)核病密切接觸史、結(jié)核病病史或淋巴結(jié)核破潰史。頸淋巴結(jié)核較為多見，早期表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)慢性無痛性腫大，淋巴結(jié)質(zhì)硬、成堆、活動或粘連成串，也可液化破潰形成慢性竇道。X線胸片有時可伴有肺部結(jié)核病灶。對可疑病例，可進行活組織病理學(xué)檢查，以明確診斷。

　　4.3 注意事項

　　4.3.1 凡臨床診斷為進展期的肺結(jié)核均屬活動性肺結(jié)核，無論其是否排菌、是否具有傳染性，均作不合格結(jié)論。已愈合的陳舊性肺結(jié)核，例如結(jié)核病灶硬結(jié)、鈣化，結(jié)核性胸膜炎治愈后僅遺留胸膜肥厚、粘連等，可作合格結(jié)論。

　　4.3.2 結(jié)核病臨床治愈須以二級以上專科醫(yī)院(含二級?？漆t(yī)院)或結(jié)核病防治機構(gòu)出具的診斷證明為依據(jù)，診斷證明應(yīng)有病情摘要，內(nèi)容包括診斷、用藥經(jīng)過、停藥時間、療效以及目前情況，以作為判斷是否合格的依據(jù)。

　　5 關(guān)于呼吸系統(tǒng)疾病

　　第五條 慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、支氣管擴張、支氣管哮喘，不合格。

　　5.1 條文解釋

　　5.1.1 慢性支氣管炎 是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，發(fā)病與吸煙、環(huán)境衛(wèi)生等有密切關(guān)系，是一種常見病、多發(fā)病。臨床分為單純型與喘息型兩型，前者主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯痰，發(fā)作時癥狀輕、時間短，肺功能良好;后者一般發(fā)生在支氣管阻塞的基礎(chǔ)上，除咳嗽、咯痰外尚有氣喘癥狀，多并發(fā)阻塞性肺氣腫，屬慢性阻塞性肺病(COPD),呈進行性發(fā)展，不能完全治愈，嚴重影響呼吸功能。單純型慢性支氣管炎，合格;慢性支氣管炎出現(xiàn)阻塞性肺氣腫合并癥時，不合格。

　　5.1.2 阻塞性肺氣腫 系終末細支氣管遠端部分(包括呼吸性細支氣管、肺泡)膨脹，并伴有氣腔壁的破壞。主要癥狀是呼吸困難逐漸加重，多在慢性支氣管炎基礎(chǔ)上并發(fā)，最初僅在上樓或登山爬坡時有氣促，隨著病情的發(fā)展，在平地活動甚至休息時也感到氣短，嚴重時可出現(xiàn)呼吸功能衰竭、肺心病、右心衰竭等并發(fā)癥。本病為一種不可逆轉(zhuǎn)的慢性進展性疾病，病程長，致殘率高，預(yù)后不良，不合格。

　　5.1.3 支氣管擴張 指支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥損壞管壁，以致支氣管持續(xù)性擴張、變形、扭曲，呈不可逆性支氣管壁破壞和管腔擴張。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽伴大量膿痰和/或反復(fù)咯血，可反復(fù)多次繼發(fā)感染并引起發(fā)熱、貧血等全身癥狀，不合格。

　　5.1.4 支氣管哮喘 是嗜酸粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀反復(fù)發(fā)作，常在夜間、清晨發(fā)作或加劇，出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，可自行緩解或經(jīng)治療緩解。本病難以治愈，影響正常生活和工作，一經(jīng)診斷，即作不合格結(jié)論。

　　5.2 診斷要點

　　5.2.1 慢性支氣管炎

　　1)病史詢問要點：有無慢性發(fā)作性咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀;注意環(huán)境、職業(yè)接觸史、吸煙史、藥物應(yīng)用史、過敏史、家族史等。

　　2)查體要點：根據(jù)疾病的程度不同，體征有很大差異。體檢時應(yīng)注意肺部聽診，注意肺部有無濕、干啰音，有無肺氣腫的相關(guān)體征(如桶狀胸、肋間隙飽滿、心濁音界縮小或消失、呼吸音減弱、肝濁音界下降等)。

　　3)輔助檢查要點：一般根據(jù)病史和癥狀即可作出診斷。對于不提供病史或病史不可靠者，需有明確的客觀檢查依據(jù)。胸部X線檢查可見肺紋理增粗，合并肺氣腫后可見肺過度充氣表現(xiàn)，如胸廓飽滿、肋間隙增寬、膈肌位置下移、兩肺透明度增高，可作出診斷。必要時可做肺功能檢查，以進一步確診。

　　5.2.2 阻塞性肺氣腫

　　1)病史詢問要點：有無反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咯痰、進行性呼吸困難等癥狀;注意環(huán)境、職業(yè)接觸史、吸煙史、藥物應(yīng)用史、過敏史、家族史等。

　　2)查體要點：主要特點為桶狀胸、肋間隙飽滿、心濁音界縮小或消失、呼吸音減弱、肝濁音界下降等。

　　3)輔助檢查要點：胸部X線檢查可見肺過度充氣表現(xiàn)，如胸廓飽滿、肋間隙增寬、膈肌位置下移、兩肺透亮度增高等。一般根據(jù)胸部X線檢查即可明確診斷。

　　5.2.3 支氣管擴張

　　1)病史詢問要點：有無慢性咳嗽、咯膿痰、咯血、胸痛史，有無發(fā)熱、盜汗等癥狀;注意環(huán)境、職業(yè)接觸史、吸煙史、藥物應(yīng)用史、過敏史、家族史等。

　　2)查體要點：聽診注意有無濕啰音，觀察有無杵狀指(趾)、貧血等體征。

　　3)輔助檢查要點：胸部X線檢查可見肺紋理增多、增粗、卷發(fā)征、液平面、肺不張等。一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和胸部X線檢查即可診斷。必要時可做CT等檢查，以進一步確診。

　　5.2.4 支氣管哮喘

　　1)病史詢問要點：有無反復(fù)發(fā)作的喘息、胸悶、氣急或咳嗽史;注意環(huán)境、職業(yè)接觸史、吸煙史、藥物應(yīng)用史、過敏史、家族史等。部分患者在病情穩(wěn)定期可無陽性體征，普通X線胸片常無陽性發(fā)現(xiàn)，病史可能是唯一診斷依據(jù)，體檢中遇可疑病例應(yīng)認真詢問。

　　2)查體要點：發(fā)作期內(nèi)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長;未發(fā)作期可無陽性體征。

　　3)輔助檢查要點：一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)即可診斷。必要時可進行其他相關(guān)檢查，以進一步確診。

　　5.3 注意事項

　　5.3.1 關(guān)于慢性阻塞性肺病(COPD)：COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，與慢性支氣管炎、肺氣腫密切相關(guān)。本病呈進行性發(fā)展，氣流受限不完全可逆，最終將導(dǎo)致呼吸功能受損，故不合格。對可疑病例可進一步做肺功能檢查，明確診斷和結(jié)論。

　　5.3.2 《標準》條款中所列出的疾病隨病程進展均嚴重影響呼吸功能。凡影響呼吸功能的嚴重肺部疾病，如矽肺、結(jié)節(jié)病、肺纖維化等，也應(yīng)同樣處理，作不合格結(jié)論。

　　6 關(guān)于胃腸疾病

　　第六條 嚴重慢性胃、腸疾病，不合格。胃潰瘍或十二指腸潰瘍已愈合，1年內(nèi)無出血史，1年以上無癥狀者，合格;胃次全切除術(shù)后無嚴重并發(fā)癥者，合格。

　　6.1 條文解釋

　　胃腸是消化系統(tǒng)的一部分，本條款所指的胃腸疾病主要包括食管疾病、胃十二指腸疾病、小腸疾病和結(jié)腸疾病。食管疾病常見病種有反流性食管炎、食管癌，胃十二指腸疾病常見病種有慢性胃炎(淺表性胃炎、萎縮性胃炎等)、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃癌等，小腸疾病常見病種有腸結(jié)核、Crohn病等，結(jié)腸疾病常見病種有潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌等。

　　胃腸疾病主要癥狀有厭食、食欲不振、吞咽困難、腹痛、反酸、燒心、呃逆、噯氣、惡心、嘔吐、腹脹、腹部包塊、腹瀉或便秘、里急后重、嘔血、便血等，疾病嚴重或伴有其他并發(fā)癥時，還可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、消瘦、失眠、多汗、煩躁不安等全身癥狀。作為體檢，病史在胃腸疾病的診斷中占有重要地位，受檢者必須如實反映病史，否則按有關(guān)規(guī)定處理;體檢醫(yī)師應(yīng)認真詢問病史，全面查體，必要時提出合理和可能進行的進一步檢查，力求明確診斷，以便作出合格與否的結(jié)論。

　　本條款規(guī)定嚴重慢性胃腸疾病不合格。關(guān)于“嚴重”二字的含義，主要指以下幾種情況：①癥狀反復(fù)發(fā)作或遷延不愈者;②需長期藥物治療，否則不能維持正常生活或工作者;③現(xiàn)有或近期內(nèi)曾發(fā)生過嚴重并發(fā)癥(如消化道梗阻、出血、貧血、穿孔、營養(yǎng)不良、其他器官損害等)者;④病情進行性加重、惡性變(癌變)可能性大或已癌變者。存在上述任何一種情況，都很難為國家正常、長久地工作，影響履行崗位職責(zé)，應(yīng)視為嚴重慢性胃腸疾病，作不合格結(jié)論。無上述“嚴重”情況的慢性胃腸疾病，偶需服藥但不影響日常生活和工作者，應(yīng)作合格結(jié)論。常見慢性胃腸疾病結(jié)論的具體掌握，可參見下面的診斷要點。

　　“胃潰瘍或十二指腸潰瘍已愈合，1年內(nèi)無出血史，1年以上無癥狀者，合格”的含義：消化性潰瘍在不服藥且正常工作負荷的情況下，癥狀未再出現(xiàn)，無消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生，持續(xù)穩(wěn)定1年以上者，合格。

　　“胃次全切除術(shù)后無嚴重并發(fā)癥者，合格”的含義：這里的“胃次全切除術(shù)”專指因胃或十二指腸潰瘍而進行的手術(shù);“術(shù)后無嚴重并發(fā)癥”主要是指嚴重術(shù)后遠期并發(fā)癥，包括傾倒綜合征、餐后低血糖征、慢性輸入襻綜合征、吻合口潰瘍、殘胃癌、術(shù)后營養(yǎng)不良及貧血等。凡因胃或十二指腸潰瘍而行胃次全切除手術(shù)治療者，至少應(yīng)觀察1年，此間無癥狀出現(xiàn)，無上述并發(fā)癥，全身一般情況良好，方能作出合格結(jié)論。

　　6.2 診斷要點

　　胃腸疾病種類繁多，現(xiàn)僅就較為常見者簡述如下：

　　6.2.1 食管癌

　　1)病史詢問要點：早期癥狀存在個體差異。注意詢問有無吞咽時胸骨后不適、燒灼感或疼痛，食物通過時有無滯留感和梗阻感，有無進行性吞咽困難、食物反流等癥狀。

　　2)查體要點：本病早、中期無特殊體征;晚期可有營養(yǎng)不良、消瘦、貧血等表現(xiàn)。

　　3)輔助檢查要點：遇可疑病例，必要時可做食管鋇餐造影或胃鏡檢查，不難診斷。

　　本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

　　6.2.2 食管裂孔疝 是指腹腔內(nèi)臟器(主要是胃)經(jīng)正常橫膈上的食管裂孔凸入胸腔，其臨床表現(xiàn)多與并發(fā)的反流性食管炎有關(guān)。

　　1)病史詢問要點：有無胸骨后燒灼感或隱痛、反胃，吞咽后有無食物停滯感，有無反酸、噯氣、腹脹;重者可有貧血、心悸、咳嗽、發(fā)紺等表現(xiàn)，還可并發(fā)食管炎、食管潰瘍和狹窄、上消化道出血、癌變等病變，而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

　　2)查體要點：無并發(fā)癥時無特殊體征。

　　3)輔助檢查要點：X線鋇餐造影多可診斷，必要時可作內(nèi)鏡檢查。

　　癥狀較重、治療效果差或有并發(fā)癥者，不合格;癥狀輕微、不治療能正常工作者，合格。

　　6.2.3 反流性食管炎 是指胃及十二指腸內(nèi)容物反流至食管內(nèi)而引起的食管黏膜炎性病變，嚴重者可并發(fā)食管狹窄、出血、穿孔等。

　　1)病史詢問要點：有無反酸、燒心(飯后1～2 h多見)，有無胸骨后、劍突下痛并向肩、背、上肢、頸項部放射，有無吞咽困難、反胃等。本病可并發(fā)貧血(急、慢性出血而致)、聲帶炎、咳嗽、哮喘等，甚至以并發(fā)癥為首發(fā)的主要癥狀。

　　進食酒精類飲料、甜食、濃茶、冷水等易誘發(fā)，彎腰前傾、腹部用力等使腹壓升高的特定體位也可誘發(fā)癥狀，為本病的特點。

　　2)查體要點：無并發(fā)癥時無特殊體征。

　　3)輔助檢查要點：X線鋇餐造影檢查對本病有臨床診斷價值;胃鏡可直視炎癥的范圍及程度。

　　癥狀輕、不治療能正常生活工作、無嚴重并發(fā)癥(如貧血、聲帶炎、哮喘等)者，合格;否則作不合格結(jié)論。

　　注意：本病易誤診為心絞痛，臨床上本病約50%曾被誤診為心絞痛，須注意鑒別。同時應(yīng)注意勿漏診食管癌。

　　6.2.4 慢性胃炎 指多種原因引起的胃黏膜的慢性炎癥性病變，主要分為淺表性胃炎和萎縮性胃炎兩種，發(fā)病率隨年齡而增加。

　　1)病史詢問要點：慢性胃炎缺乏特異性癥狀，通常表現(xiàn)為上腹隱痛、食欲減退、腹脹、反酸等，應(yīng)注意詢問以往檢查、診斷及治療經(jīng)過。

　　2)查體要點：一般無特異表現(xiàn)。萎縮性胃炎可有貧血貌、消瘦、舌炎等。

　　3)輔助檢查要點：本病診斷一般需根據(jù)病史(包括既往診治經(jīng)過及有關(guān)證據(jù))，必要時可作內(nèi)鏡檢查。

　　癥狀輕、不常服藥能正常生活和工作者，合格;癥狀重，需經(jīng)常服藥，影響日常工作和生活，或伴有貧血、體質(zhì)較差者，不合格。

　　6.2.5 消化性潰瘍

　　1)病史詢問要點：有無長期反復(fù)發(fā)作的上腹痛(餐后痛、夜間痛、饑餓樣痛、燒灼痛、鈍痛等)、反酸、惡心、嘔吐等癥狀;發(fā)作季節(jié)性(本病春秋季多發(fā))，誘發(fā)因素，發(fā)作規(guī)律(與飲食的時間關(guān)系);有無上消化道出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥病史及診治經(jīng)過。

　　2)查體要點：除可有上腹部壓痛外，一般無特殊體征。

　　3)輔助檢查要點：若有典型病史，基本可作出初步診斷，但應(yīng)建議做上消化道造影或內(nèi)鏡檢查。

　　本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

　　6.2.6 胃癌 是最常見的惡性腫瘤之一，占消化道癌瘤死亡的首位。一經(jīng)診斷，不合格。

　　1)病史詢問要點：早期病例多無癥狀，或有上腹不適、反酸、噯氣等非特異性癥狀;中、晚期可有乏力、消瘦、貧血等慢性消耗性表現(xiàn)，或上消化道出血、梗阻等并發(fā)癥表現(xiàn)。

　　2)查體要點：早期病例多無特殊體征，中晚期可出現(xiàn)上腹部包塊、貧血、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。

　　3)輔助檢查要點：凡出現(xiàn)1個月以上不明原因的中上腹無規(guī)律不適、疼痛，伴消瘦、食欲下降者，既往曾確診過萎縮性胃炎或胃潰瘍且久治不愈或復(fù)發(fā)加重者，胃次全切除術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)者，出現(xiàn)不明原因消瘦、乏力伴上消化道非特異性癥狀或便潛血反復(fù)陽性者，均應(yīng)建議進一步進行胃鏡及病理學(xué)檢查，以明確診斷。

　　6.2.7 Crohn病 是一種原因不明、好發(fā)于回腸末段和鄰近結(jié)腸的增殖性炎癥性病變，多發(fā)生在青壯年，反復(fù)發(fā)作，難以治愈，預(yù)后差。一經(jīng)診斷，不合格。

　　1)病史詢問要點：起病經(jīng)過，病程情況，是否逐年進展加重;有無慢性腹瀉、右下腹痛;有無發(fā)熱等伴隨癥狀。

　　2)查體要點：有無右下腹壓痛、腹部包塊等體征;注意有無貧血、關(guān)節(jié)炎、皮疹、虹膜炎等腸外表現(xiàn)。

　　3)輔助檢查要點：本病診斷主要依據(jù)典型病史，若體檢中發(fā)現(xiàn)可疑體征如腹部包塊，可作進一步有關(guān)檢查，如X線造影、內(nèi)鏡檢查等。

　　6.2.8 潰瘍性結(jié)腸炎 是一種原因不明的慢性結(jié)直腸炎癥性疾病，臨床上以腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急后重為主要表現(xiàn)，病程長，反復(fù)發(fā)作，常嚴重影響正常生活和工作，可出現(xiàn)梗阻、大出血、中毒性巨結(jié)腸、癌變等并發(fā)癥，有一定致死率。一經(jīng)診斷，不合格。

　　1)病史詢問要點：起病經(jīng)過，既往發(fā)作治療情況;有無慢性腹瀉、陣發(fā)性下腹痛及里急后重;是否伴隨發(fā)熱、體重下降等表現(xiàn)。

　　2)查體要點：本病緩解期可無特殊陽性體征;急性期可有脈速、發(fā)熱、左下腹或全腹壓痛，有時可觸及到變硬的腸管，腸鳴亢進，直腸指診可有觸痛、指套染血。注意有無貧血、關(guān)節(jié)炎、皮疹、虹膜炎等腸外表現(xiàn)。

　　3)輔助檢查要點：本病臨床診斷主要依據(jù)典型病史，可疑病例可作X線鋇灌腸造影或腸鏡等有關(guān)檢查。

　　6.2.9 大腸癌 結(jié)腸癌、直腸癌統(tǒng)稱為大腸癌，是消化道常見的惡性腫瘤之一。大腸癌生長緩慢，早期多無癥狀，多數(shù)患者確診時已是中晚期，影響預(yù)后。一經(jīng)診斷，不合格。

　　體檢中直腸癌多可通過肛診檢查發(fā)現(xiàn)，可參閱本篇第8.2.1.4節(jié)的有關(guān)內(nèi)容;本節(jié)僅就結(jié)腸癌的診斷簡述如下：

　　1)病史詢問要點：有無排便習(xí)慣改變和便性狀改變，有無便血、腹痛等。

　　2)查體要點：早中期一般無特殊體征;晚期可出現(xiàn)腹部腫塊、貧血、體重減輕等表現(xiàn)。

　　3)輔助檢查要點：可疑病例可做X線鋇灌腸造影或結(jié)腸鏡等有關(guān)檢查，以進一步確診。

　　6.2.10 其他疾病 有些嚴重慢性消化系統(tǒng)疾病，如慢性胰腺炎、腸道血管病變等，因其人群患病率低，或40歲以下青年人群中少見，故在此不逐一詳述，如若發(fā)現(xiàn)，按《標準》第二十一條有關(guān)規(guī)定處理。

　　6.3 注意事項

　　6.3.1 急性胃腸疾病患者，禁止參加體檢。急性胃腸疾病治愈已1個月以上、肯定無傳染性、體力已恢復(fù)、病因已祛除者，可參加體檢。

　　6.3.2 對偶有消化系統(tǒng)癥狀、病情很輕、不治療能夠正常生活和工作，在本次體檢中未發(fā)現(xiàn)異常體征且常規(guī)輔助檢查結(jié)果正常者，作合格結(jié)論，不必作內(nèi)鏡等特殊檢查。

　　7 關(guān)于肝炎

　　第七條 各種急慢性肝炎，不合格。乙肝病原攜帶者，經(jīng)檢查排除肝炎的，合格。

　　7.1 條文解釋

　　肝臟和人體其他部位一樣，也可以因為各種原因而有炎癥、腫大、疼痛及肝細胞壞死，表現(xiàn)在肝臟生化檢查上就是血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平顯著升高。引起肝炎的病因很多，臨床上最常見的是由肝炎病毒引起的病毒性肝炎(通常所說的肝炎一般即是指病毒性肝炎)，此外還有酒精性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎、遺傳代謝性肝病等多種類型。肝炎對人體健康危害很大，特別是病毒性肝炎已被列為法定乙類傳染病，后期有可能發(fā)展成為肝硬化，因此，各種類型的現(xiàn)癥肝炎患者，無論是急性或慢性，一經(jīng)診斷，均作不合格結(jié)論。

　　7.1.1 病毒性肝炎 是由肝炎病毒引起的常見傳染病，具有傳染性較強、流行面廣泛、發(fā)病率高等特點。臨床上主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛、肝臟腫大及肝細胞損害，部分患者可有黃疸、發(fā)熱。按致病病毒的不同，病毒性肝炎可分為多種類型，目前國際上公認的病毒性肝炎有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎等5種。其中甲型、戊型肝炎臨床上多表現(xiàn)為急性經(jīng)過，屬于自限性疾病，經(jīng)過治療多數(shù)患者在3～6個月恢復(fù)，一般不轉(zhuǎn)為慢性肝炎;而乙型、丙型和丁型肝炎易演變成為慢性，少數(shù)可發(fā)展為肝炎后肝硬化，極少數(shù)呈重癥經(jīng)過。慢性乙型、丙型肝炎與原發(fā)性肝細胞癌的發(fā)生有密切關(guān)系。

　　1)急性肝炎：近期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性乏力、食欲減退、惡心等消化道癥狀，部分伴有黃疸，多有肝區(qū)叩痛、壓痛及肝臟腫大等表現(xiàn)，血清ALT升高，病程在6個月以內(nèi)。

　　2)慢性肝炎：急性肝炎病程遷延不愈，或既往有肝炎病毒攜帶史，目前有肝炎癥狀、體征或肝臟生化檢查異常，間斷或持續(xù)6個月以上。大部分患者無急性肝炎病史，系因體檢時發(fā)現(xiàn)肝臟生化異常，通過進一步檢查才確診為肝炎的。因病情程度不同臨床表現(xiàn)各異，輕者可無癥狀，或僅有輕微的乏力、食欲不振、肝區(qū)不適或隱痛等癥狀;重者肝臟多腫大，肝臟生化檢查持續(xù)異?；蛴忻黠@波動，部分患者有肝病面容、脾腫大、肝掌、蜘蛛痣等體征，還可出現(xiàn)肝外多臟器損害的癥狀，其中以關(guān)節(jié)炎和慢性腎炎多見。

　　7.1.2 乙型肝炎病原攜帶者 是指乙型肝炎表面抗原(HBsAg)持續(xù)陽性6個月以上，無肝病相關(guān)癥狀與體征，血清ALT、AST水平基本正常的慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者。依據(jù)衛(wèi)生部《病毒性肝炎防治方案》有關(guān)規(guī)定，這類攜帶者不屬于乙型肝炎患者，不應(yīng)按現(xiàn)癥肝炎患者處理，對于一般職位的公務(wù)員，應(yīng)視為體檢合格。

　　關(guān)于乙型肝炎大、小三陽：HBsAg、HBeAg及抗-HBc陽性，俗稱大三陽;HBsAg、抗HBe及抗-HBc陽性，俗稱小三陽。大、小三陽只是提示體內(nèi)HBV復(fù)制活躍與否以及HBV的變異情況，并不代表肝臟的炎癥和損害，判斷肝臟是否損害及其程度主要根據(jù)肝臟生化檢查結(jié)果。單純大、小三陽而無肝臟生化異常者不應(yīng)按現(xiàn)癥肝炎患者對待，而應(yīng)按乙型肝炎病原攜帶者對待，作合格結(jié)論。

　　7.1.3 其他肝炎 包括酒精性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎、缺血性肝炎、遺傳代謝性肝病、不明原因的慢性肝炎等，簡述如下：

　　1)酒精性肝炎：由于長期大量飲酒所致的肝臟損害。除酒精本身可直接損害肝細胞外，酒精的代謝產(chǎn)物乙醛對肝細胞也有明顯毒性作用，因而導(dǎo)致肝細胞變性及壞死，并進而發(fā)生纖維化，嚴重者可因反復(fù)肝炎發(fā)作導(dǎo)致肝硬化。在臨床上，酒精性肝炎可分為3個階段，即酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化，它們可單獨存在或同時并存。

　　2)藥物性肝炎：肝臟是藥物濃集、轉(zhuǎn)化、代謝的重要器官，大多數(shù)藥物在肝內(nèi)通過生物轉(zhuǎn)化而清除，但臨床上某些藥物會損害肝細胞，導(dǎo)致肝細胞變性、壞死及肝臟生化檢查異常，引起急性或慢性藥物性肝炎，如異煙肼、利福平、磺胺類等。藥物導(dǎo)致的肝細胞損傷可分為兩大類，一類是劑量依賴性損傷，即藥物要達到某一高劑量時才會導(dǎo)致肝細胞損傷，如酒精性肝炎;另一類是過敏性藥物中毒，即個體對某些藥物會發(fā)生強烈的過敏反應(yīng)，一旦服用這些藥物(與劑量大小無關(guān))便可引發(fā)肝細胞損傷，這類患者多數(shù)伴隨其他相關(guān)過敏性表現(xiàn)，如急性蕁麻疹、血液中嗜酸粒細胞增多等。

　　3)自身免疫性肝炎：本病主要見于中青年女性，起病大多隱匿或緩慢，臨床表現(xiàn)與慢性乙型肝炎相似。輕者癥狀多不明顯，僅出現(xiàn)肝臟生化檢查異常;重者可出現(xiàn)乏力、黃疸、皮膚瘙癢等癥狀，后期常發(fā)展成為肝硬化，常伴有肝外系統(tǒng)自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。

　　4)缺血性肝炎：缺血性肝炎是由于各種相關(guān)原發(fā)疾病造成的肝細胞繼發(fā)性損害，如心血管疾病導(dǎo)致心臟衰竭，靜脈血液無法回流心臟而滯留在肝臟，導(dǎo)致肝臟發(fā)生充血腫大、肝細胞變性壞死及肝臟生化檢查異常。

　　5)遺傳代謝性肝?。褐高z傳代謝障礙所致的一組疾病。其共同特點是具有某種代謝障礙，病變累及肝臟同時累及其他臟器和組織，故臨床表現(xiàn)除有肝腫大及肝功能損害外，同時伴有受損器官、組織的相應(yīng)癥狀、體征及實驗室檢查異常。如肝豆狀核變性、血卟啉病、糖原累積癥、肝淀粉樣變等。

　　6)不明原因的慢性肝炎：不是一種特定類型的肝炎，僅指目前病因、病史不明的一些肝炎的統(tǒng)稱。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，這些疾病將會找出特定的病因而逐漸減少。據(jù)估計，這類肝炎中約四分之一為病毒所致。

　　7.2 診斷要點

　　7.2.1 病毒性肝炎

　　1)病史詢問要點：重點了解流行病學(xué)資料，包括發(fā)病季節(jié)性，有無與肝炎患者密切接觸史(同吃、同住、同生活或經(jīng)常接觸肝炎病毒污染物)，家族中有無肝炎患者，輸血及各種手術(shù)史;有無肝炎病史或病原攜帶史，有無典型的肝炎相關(guān)癥狀(全身乏力、食欲不振、肝區(qū)脹痛、黃疸等)，有無肝臟生化檢查異常史等。

　　2)查體要點：注意有無肝臟腫大、壓痛、肝區(qū)叩擊痛及黃疸，有無肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脾腫大等體征。

　　3)輔助檢查要點：

　?、鸥闻K生化：常規(guī)檢測ALT及AST，這兩種酶在肝炎潛伏期、發(fā)病初期均可升高，有助于早期診斷。

　　⑵腹部B超：病毒性肝炎的聲像圖往往呈彌漫性肝病表現(xiàn)，但藥物性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化、各種代謝性疾病所致的肝病等也可呈彌漫性改變，在聲像圖上很難鑒別，因此，必須結(jié)合臨床和其他檢查結(jié)果進行綜合分析。

　　彌漫性肝病聲像圖表現(xiàn)：急性期特點為肝臟腫大，肝實質(zhì)回聲偏低，光點稀疏，部分患者可出現(xiàn)膽系改變，出現(xiàn)膽囊壁增厚，黏膜水腫呈低回聲。遷延性者呈肝臟增大，肝回聲增強，不均，光點粗大，可伴脾臟增大或/和門靜脈內(nèi)徑增寬。

　?、遣≡瓕W(xué)檢查：即檢測血清中各型肝炎病毒標志物。體檢中雖不作為常規(guī)篩查項目，但對所有肝炎疑似病例仍需進一步做病原學(xué)檢查，其中HBsAg應(yīng)作為首選的進一步檢測項目，并采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)方法，必要時還可進一步檢測甲型、丙型及戊型肝炎病毒標志物，以明確診斷。

　　肝炎疑似病例：肝臟生化檢查輕度異常(血清ALT或AST增高不超過參考值上限1倍)或腹部B超檢查陽性者。

　　確診各種肝炎病毒感染的血清學(xué)標志：甲型肝炎，抗HAV-IgM陽性;乙型肝炎，HBsAg陽性;丙型肝炎，抗HCV陽性;戊型肝炎，抗HEV陽性。

　　⑷肝炎的臨床診斷標準：

　?、傺錋LT或AST增高超過參考值上限1倍，經(jīng)復(fù)查仍無下降。

　?、谘錋LT或AST增高不超過參考值上限1倍但伴有病原學(xué)或B超檢查中任一項陽性。

　?、垩錋LT或AST正常，但病原學(xué)及B超檢查兩項均陽性。

　　作為一種選拔性體檢，受檢者的流行病學(xué)資料、臨床癥狀及病因?qū)W資料往往不可靠，只能供醫(yī)師作參考，體征一般也不明顯，故體檢中應(yīng)主要依據(jù)肝臟生化、病原學(xué)及腹部B超檢查診斷或排除肝炎。

　　7.2.2 酒精性肝炎

　　1)病史詢問要點：長期飲酒是診斷的必要條件，故應(yīng)重點了解飲酒史。除飲酒史外，了解有無慢性病毒性肝炎病史以及是否有脂肪肝、肝炎或肝硬化的臨床表現(xiàn)對診斷也有幫助。

　　2)查體要點：注意有無肝臟腫大、肝區(qū)壓痛、黃疸，有無肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脾腫大、腹壁靜脈曲張等體征。

　　3)輔助檢查要點：

　?、鸥闻K生化：血清ALT、AST水平的改變是反映肝臟損傷最敏感的指標，酒精性肝炎AST多增高，且增高明顯，ALT可正?；騼H輕微升高，故AST/ALT比值常大于1，與病毒性肝炎的ALT/AST比值通常大于1不同。

　?、聘共緽超：往往表現(xiàn)為彌漫性肝病、脂肪肝，對診斷肝硬化也有幫助。

　?、蔷凭愿窝着卸藴剩弘m然長期飲酒是診斷酒精性肝炎的必要條件，但作為體檢，因病史僅能供作參考，查體可完全正常，故體檢中應(yīng)主要根據(jù)實驗及B超檢查結(jié)果確定有無肝臟損害。具體判定標準如下：

　?、傺錋LT或AST增高超過參考值上限1倍，經(jīng)復(fù)查仍無下降，特別是AST/ALT比值大于1。

　?、谘錋LT或AST增高不超過參考值上限1倍但腹部B超檢查陽性。

　?、鄹共緽超檢查顯示肝硬化征象，即存在酒精性肝硬化。

　　7.2.3 其他肝炎 包括藥物性肝炎、自身免疫性肝炎、缺血性肝炎、遺傳代謝性肝病等。

　　上述疾病的病史(包括服藥史)可供作參考。同樣，體檢中主要依據(jù)實驗室及腹部B超檢查的客觀指標確定有無肝臟損害，并作出是否合格的結(jié)論。

　　具體判定標準如下：

　?、傺錋LT或AST增高超過參考值上限1倍，經(jīng)復(fù)查仍無下降者，不合格。

　　②血清ALT或AST增高不超過參考值上限1倍但B超檢查陽性者，不合格。

　　③有明確原發(fā)疾病或病因者，應(yīng)根據(jù)原發(fā)疾病或病因的性質(zhì)作出是否合格的結(jié)論。

　　7.3 注意事項

　　7.3.1 肝炎的診斷包括臨床診斷、病原學(xué)診斷及病理診斷。作為體檢，一般只需作出臨床診斷，即可作出是否合格的結(jié)論，有創(chuàng)性的肝臟穿刺病理學(xué)診斷方法不宜作為輔助檢查項目。

　　7.3.2 公務(wù)員體檢中的肝臟生化檢查是指ALT及AST這兩項，若數(shù)值較參考值上限(40 U/L)為高，特別是輕度異常，則必須做進一步檢查，分析某些導(dǎo)致肝功能異常的特定原因，才可確立肝炎的最終診斷。

　　7.3.3 脂肪肝并不是一種獨立的疾病，多種病因均可引起脂肪肝，體檢中主要通過腹部B超檢查確立其診斷。多數(shù)脂肪肝患者的血清ALT、AST水平都在正常范圍內(nèi)，視為體檢合格;若合并ALT、AST水平異常，則提示肝內(nèi)脂肪浸潤導(dǎo)致肝細胞受損、炎癥及壞死，應(yīng)視為體檢不合格。

　　8 關(guān)于惡性腫瘤及肝硬化

　　第八條 各種惡性腫瘤和肝硬化，不合格。

　　8.1 條文解釋

　　8.1.1 惡性腫瘤 本條款主要是針對惡性腫瘤現(xiàn)癥患者而制定。所有的惡性腫瘤現(xiàn)癥患者，均不合格。

　　根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為，將其分為良性、惡性和交界性腫瘤，其中惡性腫瘤統(tǒng)稱為癌癥，在我國無論是發(fā)病率還是死亡率都呈上升趨勢。癌癥可分全身性和局限性兩種，前者是指造血系統(tǒng)的腫瘤，例如白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等;后者根據(jù)其組織發(fā)生又可分為兩類，源于上皮的稱為癌，源于間葉組織的稱為肉瘤。根據(jù)腫瘤細胞的分化程度將其分為低度惡性、中度惡性和高度惡性，惡性程度越高，越容易發(fā)生廣泛浸潤，手術(shù)后越易復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤一般生長迅速，呈浸潤性生長，常侵及鄰近組織，晚期可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，病死率高。

　　對于曾有惡性腫瘤病史者是否屬體檢合格需視情況而定。一般說來，雖然某些惡性腫瘤(特別是早期患者)經(jīng)手術(shù)等方法治療后可多年不再復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，達到臨床治愈，但由于在多長時間內(nèi)無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移才算治愈尚缺乏統(tǒng)一的標準，需根據(jù)癌瘤的生物學(xué)特性而定，且公務(wù)員錄用體檢的對象均為青年人，惡性腫瘤即使已“治愈”，也不能完全排除今后復(fù)發(fā)的可能，而一旦復(fù)發(fā)則均屬晚期病例，故對有惡性腫瘤病史者原則上應(yīng)從嚴掌握，一般作不合格結(jié)論。對個別自述幼時曾患“惡性腫瘤”，經(jīng)治療目前情況確實良好，無復(fù)發(fā)跡象，能提供原經(jīng)治醫(yī)院出具的相關(guān)治愈證明(提供病情摘要，說明癌瘤類型、診治經(jīng)過及目前情況)者，可以個案研究處理，在確保相關(guān)資料可靠真實的基礎(chǔ)上，經(jīng)專家特別鑒定后按合格對待。

　　8.1.2 肝硬化 是由一種或多種致病因素長期或反復(fù)作用于肝臟引起的肝臟慢性、進行性、彌漫性損害，其病變特點是肝細胞廣泛變性、壞死，殘存肝細胞形成再生結(jié)節(jié)，結(jié)締組織增生及纖維化，導(dǎo)致肝臟的正常結(jié)構(gòu)破壞，肝臟逐漸變形、變硬而形成肝硬化。按再生結(jié)節(jié)大小、形態(tài)分為小結(jié)節(jié)性、大結(jié)節(jié)性及大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化，而以小結(jié)節(jié)性者最為多見。

　　引起肝硬化的原因很多。在我國，病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因，約占肝硬化病因的60%～80%，其中主要是乙型肝炎。酒精所致肝硬化在我國雖然相對少見，但目前也有上升趨勢。其次，血吸蟲病、膽汁淤積、循環(huán)障礙、藥物或毒物、代謝和遺傳性疾病、營養(yǎng)不良等也是導(dǎo)致肝硬化的重要因素，還有少部分肝硬化原因不明。

　　肝硬化臨床上表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要特征，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征等嚴重并發(fā)癥，預(yù)后差，病死率高，因此各種原因引起的肝硬化，均屬體檢不合格。

　　8.2 診斷要點

　　8.2.1 惡性腫瘤 惡性腫瘤的診斷主要依靠病史(腫瘤家族史、手術(shù)史、治療措施及治療情況等)、陽性體征及相關(guān)輔助檢查。體檢中不但要對局部腫瘤的部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度、有無觸痛等詳加描述，也應(yīng)盡量通過檢查了解鄰近器官組織有無侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)是否腫大以及有無遠處轉(zhuǎn)移等情況。病理學(xué)診斷是腫瘤的最后診斷，作為體檢，往往只能發(fā)現(xiàn)可疑病例或?qū)Σ糠志哂械湫捅憩F(xiàn)者作出初步判斷，尚需做進一步的特殊檢查協(xié)助診斷。特殊檢查項目可根據(jù)診斷需要和醫(yī)院的設(shè)備條件酌情選擇，包括腫瘤標志物、影像學(xué)(X線、超聲、CT、MRI等)、內(nèi)鏡及活組織病理學(xué)檢查等。

　　臨床上惡性腫瘤種類繁多，體檢中常遇到的惡性腫瘤主要有以下幾種：

　　8.2.1.1 肺癌 在我國，肺癌發(fā)病率和死亡率均占男性惡性腫瘤的首位，吸煙、環(huán)境空氣的污染是肺癌發(fā)病的重要危險因素。

　　1)病史詢問要點：有無吸煙史，有無陣發(fā)性刺激性咳嗽、胸痛、痰中帶血、發(fā)熱等早期癥狀。約10%～20%的肺癌病例可以沒有任何臨床表現(xiàn)，而在進行胸部X線檢查時方被發(fā)現(xiàn)。

　　2)查體要點：肺癌在早期一般沒有特殊的體征。

　　3)輔助檢查要點：胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌最常用的重要手段。讀X線胸片時應(yīng)注意腫塊的部位、大小、形態(tài)，邊緣是否光滑(有無分葉及毛刺狀改變)，密度是否均勻(有無鈣化、空洞)，有無胸膜凹陷征，氣管支氣管有無移位、狹窄或阻塞，有無肺癌引起的阻塞性肺炎或肺不張，肺門和縱隔淋巴結(jié)是否腫大，以及是否有胸腔積液(胸水)等。

　　8.2.1.2 肝癌 我國是原發(fā)性肝癌(簡稱肝癌)高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第3位，在我國，肝癌患者中約90%有HBV感染背景。

　　1)病史詢問要點：既往有無乙型肝炎病史或乙型肝炎病原攜帶史;有無肝區(qū)疼痛、納差、消瘦、腹脹等非特異性癥狀。

　　2)查體要點：早期無特殊體征;如果肝臟腫大并伴有結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮肝癌，并注意有無黃疸、脾大、腹水等晚期肝癌的常見體征。

　　3)輔助檢查要點：作為體檢，主要依靠腹部B超檢查作出初步判斷。原發(fā)性肝癌大多可觀察到聲像圖局灶性病變，80%左右的病例聲像圖尚可顯示不同程度的肝硬化及/或門靜脈高壓。B超檢查應(yīng)注意觀察腫物邊緣是否清晰，有無包膜或包膜是否完整，是否伴有低回聲暈，病灶內(nèi)部回聲是否均勻，腫物與大血管的關(guān)系，靜脈內(nèi)有無癌栓，鄰近臟器有無受到侵犯，肝周淋巴結(jié)有無腫大，以及是否伴有肝硬化表現(xiàn)等。

　　體檢中更可能遇見的是原發(fā)性小肝癌(直徑小于3 cm)，其聲像圖特征為肝內(nèi)低回聲或高回聲結(jié)節(jié)(低回聲灶>80%)，常為單發(fā)，部分呈分葉狀、鑲嵌狀，邊界清楚，回聲不均，周邊可見低回聲暈。彩色多普勒血流顯像(CDFI)顯示結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊血供較豐富，常伴高速動脈頻譜。

　　根據(jù)B超聲像圖特征，一般可以作出肝癌初步診斷，但應(yīng)注意與以下疾病鑒別：

　?、俑窝芰觯菏禽^為常見的肝臟良性腫瘤，絕大多數(shù)病例腫瘤直徑小于4 cm且無癥狀，不需要治療。聲像圖特征：分為毛細血管瘤與海綿狀血管瘤，前者較小，直徑多在1～3 cm，邊界清晰無暈圈，多呈高回聲光團，其內(nèi)可見篩狀結(jié)構(gòu)，CDFI大多數(shù)測不到血流信號，少數(shù)可顯示低速靜脈血流;后者病變范圍較大，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲強弱不均，常呈蜂窩狀，有壓縮感，無暈圈，CDFI可顯示較多條狀、點狀靜脈血流。二者肝核素血池掃描均呈陽性。

　?、诜蔷鶆蛐灾靖危褐靖畏志鶆蛐耘c不均勻性。如果為不均勻性，特別是局限性脂肪肝與肝葉間隙脂肪浸潤，須與肝占位相鑒別。前者常見肝段或肝葉內(nèi)片狀高回聲區(qū)與正常肝組織有一條平直的界限，高回聲區(qū)內(nèi)可見正常走向的管道結(jié)構(gòu);后者肝臟呈脂肪肝聲像圖表現(xiàn)，病變多位于肝葉間隙、肝門區(qū)、膽囊窩周圍，呈弱回聲，較均質(zhì)，其內(nèi)無管道結(jié)構(gòu)回聲，形態(tài)多變，周邊無包膜。

　?、鄹尉衷钚越Y(jié)節(jié)樣增生：一般認為本病是瘤樣畸形而非真性腫瘤，為良性非進展病變。聲像圖特征：肝臟形態(tài)常不規(guī)則，回聲不均勻，血管走行扭曲，有時不易與肝癌鑒別。具有典型表現(xiàn)者內(nèi)部可見星狀強回聲，可為鑒別診斷提供依據(jù)。確診依賴肝穿刺組織學(xué)檢查。

　　當超聲檢查難以區(qū)別肝內(nèi)占位性病變性質(zhì)時，可根據(jù)條件選擇以下檢查明確診斷：①CT、MRI;②肝核素血池掃描;③血清甲胎蛋白(AFP)檢查;④必要時可在超聲引導(dǎo)下穿刺鉗取活組織進行組織學(xué)或細胞學(xué)診斷。肝內(nèi)占位性病變必須除外肝癌后，方可作合格結(jié)論。

　　8.2.1.3 乳腺癌 是女性中常見的惡性腫瘤。

　　1)病史詢問要點：有無乳腺癌家族史，有無與乳腺癌發(fā)生的有關(guān)病史，如月經(jīng)情況、婚育史、哺乳史，既往有無乳腺疾患等;乳腺腫塊生長速度，有無疼痛，疼痛與經(jīng)期關(guān)系，乳頭有無血性溢液、糜爛等。

　　2)查體要點：①有無乳腺腫塊，腫塊多為單發(fā)、質(zhì)硬、表面不平、邊界不清、活動受限，部分伴有疼痛，晚期多表現(xiàn)為腫塊與皮膚粘連，腫塊固定，皮膚呈水腫、桔皮樣改變或破潰;②有無乳頭溢液，特別是血性溢液;③乳頭或乳暈區(qū)有無濕疹樣改變;④有無腋下淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)常融合、固定。

　　3)輔助檢查要點：體檢懷疑乳腺癌時，可做乳腺B超檢查、攝乳腺鉬靶片或進行活組織病理學(xué)檢查，以明確病變性質(zhì)。

　　8.2.1.4 直腸癌 大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌(結(jié)腸癌描述詳見本篇第6.2.9節(jié)有關(guān)內(nèi)容)。在我國，大腸癌死亡率占全部惡性腫瘤的第5位;直腸癌約占大腸癌的50%～60%，并以低位直腸癌為主。

　　1)病史詢問要點：大腸癌家族史及可能具有的癥狀，如便血、便頻、便細、大便變形、黏液便及里急后重等。

　　2)查體要點：肛門指診對直腸癌的診斷極為重要，可檢查出近80%的直腸癌，方法簡單有效。檢查時注意是否觸及腫塊或潰瘍，指套是否帶血。若觸及腫塊，應(yīng)注意其部位(在直腸腔內(nèi)、壁內(nèi)或直腸外，腫塊與肛緣的距離)、性質(zhì)(腫塊性狀、大小、硬度、活動度)及與直腸周圍組織的關(guān)系。

　　3)輔助檢查要點：可疑病例應(yīng)做進一步檢查。內(nèi)鏡檢查可直視下觀察直腸黏膜表面情況，并可取活組織作病理學(xué)檢查，有助于明確診斷。

　　8.2.1.5 膽囊癌 是膽道系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，惡性程度高，生長快，易侵犯鄰近組織器官和發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。

　　1)病史詢問要點：以往有無膽囊結(jié)石、膽囊息肉等高危因素史。

　　2)查體要點：早期無特殊體征;右上腹腫塊、黃疸、肝大、腹水、消瘦等均屬晚期體征。

　　3)輔助檢查要點：早期診斷主要依靠腹部B超檢查。其聲像圖表現(xiàn)為局部膽囊壁增厚，內(nèi)緣不光滑，或自膽囊壁向腔內(nèi)突出結(jié)節(jié)，基底部較寬,結(jié)節(jié)直徑常大于10 mm，表面不平整，回聲不均,CDFI顯示其內(nèi)可測及高速動脈血流。應(yīng)注意與以下膽囊隆起性病變相鑒別：

　?、倌懩蚁⑷猓捍蟛糠譃榱夹圆∽儯畛Ｒ姷氖悄懝檀夹韵⑷?，少數(shù)為炎性息肉或腫瘤。聲像圖表現(xiàn)為自囊壁向腔內(nèi)突起的強回聲結(jié)節(jié)，無聲影，不隨體位改變而移動，體積較小,一般直徑不超過10 mm，基底部較窄。對直徑大于10 mm者均應(yīng)提高警惕，可加做CDFI檢查，息肉者結(jié)節(jié)內(nèi)無高速動脈血流;如果不能除外膽囊癌可能，需進一步做CT檢查，必要時須經(jīng)手術(shù)病理證實。明確良性診斷后，作合格結(jié)論。

　?、谀懩蚁偌〔。簩倭夹圆∽?，多無癥狀，一般通過B超檢查即可確診。聲像圖表現(xiàn)為膽囊壁增厚，可呈彌漫型、節(jié)段型或底部局限型隆起，于增厚的膽囊壁內(nèi)可見小的圓形無回聲囊腔。本病預(yù)后良好，無癥狀者不需治療，合格。

　　8.2.1.6 腎癌 腎臟的腫瘤大多為惡性，腎癌約占腎臟腫瘤的80%，是最常見的腎臟腫瘤。

　　1)病史詢問要點：早期無癥狀;中晚期可出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀。

　　2)查體要點：早期腎癌可無明顯體征;晚期腰部或腹部有時可觸及腫物，可見鎖骨上淋巴結(jié)腫大。精索靜脈曲張平臥不消失要考慮有腎癌伴靜脈瘤栓的可能。

　　3)輔助檢查要點：約1/3～2/3的腎癌病例沒有癥狀及體征，往往是在體檢中經(jīng)腹部B超檢查而發(fā)現(xiàn)。聲像圖表現(xiàn)為腎內(nèi)實性或囊性占位性病變，多數(shù)為低回聲，少數(shù)呈強弱不等的混合性回聲，較大的腫瘤內(nèi)部可出現(xiàn)壞死、液化。

　　小的腎占位性病變經(jīng)B超檢查一般均可發(fā)現(xiàn)，再配合CDFI、增強CT等檢測手段，能夠較早地發(fā)現(xiàn)和診斷無癥狀的小腎癌。但應(yīng)注意與以下情況相鑒別：

　?、倌I血管平滑肌脂肪瘤：又稱腎錯構(gòu)瘤，典型聲像圖表現(xiàn)為圓形強回聲，一般邊緣不規(guī)則，呈毛刺樣改變，其內(nèi)部回聲不均，多無出血壞死等囊性區(qū)域，腫物后方回聲無明顯衰減，血供不豐富。不能明確診斷者應(yīng)加做CT檢查。

　?、诜蚀竽I柱：由于等回聲型腎癌與正常腎實質(zhì)回聲相似，當腫瘤邊界不清時可被誤診為肥大的腎柱。一般說來肥大的腎柱與腎實質(zhì)回聲相同，且與腎皮質(zhì)相延續(xù)，局部腎表面無隆起，無球體感。必要時可做CDFI，內(nèi)部可見正常血管穿行。

　?、蹎渭兡I囊腫：非典型腎囊腫(壁不規(guī)則或增厚、囊內(nèi)有回聲、有鈣化、后方增強效應(yīng)減弱等)中約有40%為腫瘤，所以對不典型的腎囊性腫塊，應(yīng)仔細觀察其內(nèi)部回聲特點及囊壁情況，有助于作出正確判斷。

　　除B超檢查外，對于尿液檢查提示為持續(xù)性鏡下血尿者，也應(yīng)提高警惕，注意尋找原因，力求明確診斷。

　　8.2.1.7 甲狀腺癌 甲狀腺癌在全部惡性腫瘤中占1%左右，在頭頸部惡性腫瘤中占首位。

　　1)病史詢問要點：有無接受頸部放射治療史，有無結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及其他部位惡性腫瘤史，有無聲音嘶啞等伴隨癥狀。

　　2)查體要點：注意甲狀腺結(jié)節(jié)是單發(fā)還是多發(fā)，局限在一葉甲狀腺還是兩葉皆被累及，結(jié)節(jié)的大小、形狀、質(zhì)地及活動度，發(fā)音是否嘶啞，氣管位置有無偏移，頸部淋巴結(jié)有無腫大等。

　　3)輔助檢查要點：甲狀腺結(jié)節(jié)，特別是單發(fā)結(jié)節(jié)，體檢中往往難以確定其性質(zhì)，需進一步做特殊檢查。

　?、貰超：了解甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)目、性質(zhì)(囊性、實性還是囊實性)，結(jié)節(jié)包膜是否完整，頸部淋巴結(jié)有無腫大。甲狀腺癌在超聲聲圖像中多表現(xiàn)為單發(fā)、低回聲結(jié)節(jié)，腫瘤內(nèi)可見微小鈣化點，頸部可有腫大淋巴結(jié)。

　?、赬線頸部平片：觀察甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)有無鈣化灶，是否為泥沙樣或絮狀鈣化，氣管有無受壓、移位。

　　③同位素核素掃描：甲狀腺癌表現(xiàn)為甲狀腺的冷或涼結(jié)節(jié)。掃描還能檢查身體其他部位有無轉(zhuǎn)移病灶。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性識別是體檢中經(jīng)常遇到的問題。若甲狀腺結(jié)節(jié)伴有下列高危因素，需多考慮甲狀腺癌的診斷，必要時做手術(shù)病理學(xué)檢查，以明確診斷。

　　①甲狀腺孤立實性結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，不光滑，活動度差。

　　②既往頸部有放射線接觸史。

　?、奂韧L期有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，而近期甲狀腺結(jié)節(jié)迅速增大、變硬。

　?、苡新曇羲粏　⑦M食嗆噎等伴隨癥狀。

　?、菁谞钕俳Y(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大。

　?、轝線提示甲狀腺腫物內(nèi)有絮狀或泥沙樣鈣化。

　　8.2.2 肝硬化 肝硬化在臨床上分為肝功能代償期和失代償期。一般體檢中遇到的病例均屬代償期，癥狀、體征多不明顯，肝功能檢查可正常或僅有輕度異常，應(yīng)主要依據(jù)腹部B超檢查進行臨床診斷;失代償期有明顯的臨床表現(xiàn)及肝功能異常，容易診斷。凡臨床診斷肝硬化者，不合格。

　　1)病史詢問要點：有無慢性肝炎史或肝炎病毒攜帶史，有無長期大量飲酒史，有無血吸蟲病等疾病史。

　　2)查體要點：注意檢查有無肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、男性****發(fā)育、黃疸等體征，并注意肝臟的質(zhì)地及大小，肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感是診斷肝硬化的重要體征;注意檢查有無門靜脈高壓的表現(xiàn)，如脾臟腫大、腹壁淺靜脈曲張、腹水征等。

　　3)輔助檢查要點：

　?、叛Ｒ?guī)：代償期可在正常范圍，失代償期可有貧血、白細胞數(shù)減少及血小板數(shù)減少(脾功能亢進表現(xiàn))。

　?、聘闻K生化：代償期血清ALT、AST可正?；騼H有輕度異常。

　?、荁超：通過超聲對肝脾的測量，可以了解肝硬化時肝臟的形態(tài)、大小、實質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變，確定有無脾臟腫大、門靜脈壓增高和腹水。

　　肝硬化B超診斷標準如下：

　　①肝臟形態(tài)學(xué)變化：規(guī)律為肝臟腫大→肝臟萎縮。肝腫大時肝形態(tài)較飽滿、邊緣鈍，尤以尾葉腫大、回聲減低的表現(xiàn)為突出;肝萎縮首先發(fā)生于肝右葉，逐漸發(fā)展為全肝萎縮，肝萎縮時肝體積縮小，位置上移，邊緣過銳，肝表面(膈面)不光滑，可有小結(jié)節(jié)樣變化。

　?、诟螌嵸|(zhì)回聲變化：回聲增粗、不均勻，甚至可見到數(shù)毫米大小的散發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)以等回聲或較低回聲常見。

　?、燮⑴K腫大：注意脾臟腫大程度。脾腫大判定標準詳見第2篇第4.4節(jié)。

　?、荛T靜脈、脾靜脈內(nèi)徑增寬：門靜脈內(nèi)徑>1.3 cm，脾靜脈內(nèi)徑>0.9 cm，走行迂曲。

　　⑤可出現(xiàn)腹水。

　　8.3 注意事項

　　8.3.1 關(guān)于良性腫瘤的體檢結(jié)論 《標準》條款未對良性腫瘤作出限制性規(guī)定，這是因為良性腫瘤多生長緩慢，不侵犯鄰近組織，不發(fā)生轉(zhuǎn)移，對診斷明確、無相關(guān)癥狀、不影響臟器功能且不需要進行治療者，一般應(yīng)視為體檢合格。但如果腫瘤發(fā)生在重要器官如縱隔、心臟、顱腦等，或腫瘤體積較大產(chǎn)生壓迫、梗阻等癥狀，或易發(fā)生感染、腫瘤破裂等并發(fā)癥，則這部分患者應(yīng)及早到醫(yī)院進行手術(shù)等治療，參照《標準》的有關(guān)章節(jié)，作體檢不合格結(jié)論。

　　8.3.2 關(guān)于肝硬化的臨床診斷 肝硬化是慢性肝炎發(fā)展的最終階段，某些處于肝硬化代償期的患者可能不具有任何癥狀及體征，某些穩(wěn)定期的患者血清ALT、AST水平也可在正常范圍以內(nèi)，故體檢中肝硬化的臨床診斷應(yīng)主要以B超檢查為依據(jù)。

　　9 關(guān)于泌尿系統(tǒng)疾病

　　第九條 急慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎功能不全，不合格。

　　9.1 條文解釋

　　腎臟疾病發(fā)病率高，不同的腎臟疾病預(yù)后也不同，本條款主要是針對一些嚴重的腎臟病而制定。常見的有急性腎炎、慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎等，這些疾病臨床上難以徹底治愈，容易反復(fù)發(fā)作或進行性發(fā)展，隨著病程的不斷發(fā)展在后期可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，甚至腎功能衰竭，故不合格。

　　9.1.1 急慢性腎炎 這里泛指各種腎炎，包括急性、慢性、原發(fā)性和繼發(fā)性腎炎。原發(fā)性者病因不清，如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎等;繼發(fā)性者是指由其他全身性疾病累及腎臟所致，腎炎是原發(fā)疾病的嚴重并發(fā)癥之一，如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等。上述疾病如失治，后期均可發(fā)展為不同程度的腎功能不全，甚至腎功能衰竭，需要長期透析治療或做腎移植手術(shù)才能維持生命。

　　9.1.2 慢性腎盂腎炎 腎盂腎炎是指腎臟及腎盂的炎癥，屬于上尿路感染，大都由細菌上行感染所致，故常伴有下尿路感染，如膀胱炎、尿道炎等。尿路梗阻如尿路結(jié)石、狹窄致使尿流不暢、局部抗菌能力降低，是腎盂腎炎的重要誘因。據(jù)統(tǒng)計，尿路梗阻者約60%并發(fā)腎盂腎炎。根據(jù)臨床病程及癥狀，將腎盂腎炎分為急性及慢性兩期。急性腎盂腎炎若治療及時、規(guī)范，可完全治愈;若未能治愈，可轉(zhuǎn)為慢性腎盂腎炎，感染可反復(fù)發(fā)作，腎臟損傷日益嚴重，腎實質(zhì)萎縮，腎盂腎盞變形、狹窄，而最終可損害腎功能。

　　9.1.3 多囊腎 是腎臟的一種先天性異常，為遺傳性疾病，在遺傳方式上表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳(成人型)和常染色體隱性遺傳(嬰兒型)兩種，以前者多見，發(fā)病率約0.1%。大多數(shù)患者在40歲左右開始出現(xiàn)癥狀，臨床主要表現(xiàn)為腰痛、腹部腫塊、血尿和高血壓。病變特點為雙腎增大，腎皮質(zhì)和髓質(zhì)內(nèi)滿布大小不等的囊腫，兩側(cè)腎臟病變程度可不一致，并可伴有其他臟器如肝臟、脾臟、胰腺的囊腫。本病屬于進行性發(fā)展的疾病，囊腫隨病程發(fā)展而不斷增多、增大，壓迫腎實質(zhì)并導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，使功能型腎實質(zhì)日益減少，最終可導(dǎo)致腎功能衰竭。

　　9.1.4 腎功能不全 分為急性、慢性兩種，體檢中遇到者一般均為慢性病例。腎功能不全與腎功能衰竭是疾病發(fā)展的不同階段，從腎功能不全代償期、失代償期，逐漸進展到腎功能衰竭期、尿毒癥期(慢性腎功能衰竭的終末階段)，腎功能不全進展到失代償期階段后可統(tǒng)稱為慢性腎功能衰竭。慢性腎功能衰竭是各種原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)進展、腎功能惡化的結(jié)果，是腎臟疾病的功能診斷，最終出現(xiàn)以代謝廢物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、腎臟內(nèi)分泌功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

　　9.2 診斷要點

　　9.2.1 急性腎炎 包括各種病因引起的急性腎小球疾患，以感染引起的急性腎小球腎炎最常見。

　　1)病史詢問要點：發(fā)病前1～3周有無扁桃體炎、咽峽炎等上呼吸道感染史，以及丹毒、膿皮病等皮膚鏈球菌感染史。

　　2)查體要點：本病以急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)，體檢時應(yīng)注意有無水腫(特別是眼瞼水腫)、高血壓。

　　3)輔助檢查要點：尿常規(guī)檢查可見尿液異常，如血尿、蛋白尿，部分病例尿沉渣檢查可見到上皮細胞和各種管型。血尿為診斷急性腎炎的必備條件，沒有血尿不能診斷急性腎炎。蛋白尿則可輕可重。

　　一般根據(jù)咽峽部、皮膚等處鏈球菌感染后發(fā)生水腫(輕者多只有上眼瞼水腫)，高血壓，尿液檢查有血尿(肉眼血尿或鏡下血尿)、蛋白尿，即可作出臨床診斷。表現(xiàn)不典型而懷疑本病者需要詳查，特別應(yīng)反復(fù)檢查尿常規(guī)，以協(xié)助確診。

　　9.2.2 慢性腎炎 系由多種病因引起的一組腎小球疾病，蛋白尿、水腫、高血壓是其主要臨床表現(xiàn)，它與急性腎炎是兩種不同的疾病，大部分慢性腎炎患者并無急性腎炎病史。

　　1)病史詢問要點：起病經(jīng)過，大多數(shù)為隱匿起病，病程長，病情發(fā)展緩慢，多以水腫為首發(fā)癥狀。

　　2)查體要點：注意有無水腫，特別是眼瞼、下肢水腫，有無高血壓。

　　3)輔助檢查要點：慢性腎炎活動的指標包括持續(xù)性鏡下血尿、紅細胞顆粒管型尿、尿白細胞及上皮細胞明顯增多，伴有高血壓或高度水腫，容易發(fā)展成為慢性腎功能衰竭。

　　9.2.3 繼發(fā)性腎炎 以彌漫性結(jié)締組織病引起者最為常見，其中由系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟者稱為狼瘡性腎炎，過敏性紫癜累及腎臟者稱為紫癜性腎炎。

　　1)病史詢問要點：有無相關(guān)病史，特別是紅斑狼瘡或過敏性紫癜等疾病史。

　　2)查體要點：狼瘡性腎炎除急性腎炎綜合征(血尿、蛋白尿、水腫、高血壓)外，結(jié)合皮膚特有病損表現(xiàn)、多系統(tǒng)多器官受累表現(xiàn)，紫癜性腎炎結(jié)合典型的皮疹特征，可以作出臨床診斷。

　　3)輔助檢查要點：尿常規(guī)檢查見血尿、蛋白尿，部分可見到上皮細胞和各種管型，表現(xiàn)基本同腎小球腎炎。作為公務(wù)員錄用體檢，各種腎炎均按不合格處理，故一般不再做進一步詳查確定腎炎分類。

　　9.2.4 慢性腎盂腎炎

　　1)病史詢問要點：有無急性腎盂腎炎病史，有無尿頻、尿急等尿路刺激癥狀，有無低熱、乏力、腰酸、腰痛等癥狀。

　　2)查體要點：本病一般體征不明顯。

　　3)輔助檢查要點：尿常規(guī)檢查是最簡便而可靠的檢測方法，可見白細胞、蛋白尿，有的可見膿尿(白細胞>5個/高倍視野)。腹部B超檢查有時可見腎盂變形、積水，腎臟外形不光滑，或兩腎大小明顯不等。

　　慢性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，作為體檢，對病史不可靠或泌尿系統(tǒng)癥狀不典型者，只要多次尿液檢查均顯示異常(以白細胞增多為主),B超檢查提示腎臟有形態(tài)或梗阻性改變，即可作出臨床診斷。

　　9.2.5 多囊腎

　　1)病史詢問要點：有無本病家族史，有無腰痛、血尿、尿路感染等癥狀。

　　2)查體要點：注意有無高血壓，多囊腎患者約半數(shù)有高血壓，同時注意有無腹部或腰部包塊。

　　3)輔助檢查要點：多囊腎診斷主要依據(jù)B超檢查，可見腎輪廓增大，形態(tài)失常，腎實質(zhì)內(nèi)顯示多個大小不等的無回聲區(qū)，呈彌漫性分布，互不相通，常合并其他臟器病變，如多囊肝、多囊脾。

　　本病應(yīng)注意與單純性腎囊腫相鑒別。后者一般無臨床癥狀，不引起腎功能不全，常在體檢做B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。孤立性腎囊腫多數(shù)發(fā)生在單側(cè)，呈圓形或橢圓形，位于腎皮質(zhì)，內(nèi)部無回聲，壁薄、光滑，后方回聲增強;多發(fā)性腎囊腫腎內(nèi)可見多個呈圓形或橢圓形無回聲區(qū)，來自于腎皮質(zhì)，不與集合系統(tǒng)相通。一般通過B超檢查即可明確診斷。

　　9.2.6 腎功能不全

　　1)病史詢問要點：有無慢性腎臟疾病史及其他可導(dǎo)致腎功能不全的疾病史，如慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、高血壓、糖尿病、痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物或化學(xué)物損害及中毒等;有無家族性腎臟病史，如多囊腎、遺傳性腎炎等;有無泌尿系統(tǒng)癥狀，如血尿、水腫、尿路刺激征、排尿困難或異常;有無腎臟創(chuàng)傷、手術(shù)史或盆腔癌腫史等。

　　需要注意的是，慢性腎功能不全可以無明確病史，藥物或化學(xué)物損害及中毒常被忽略。

　　2)查體要點：體檢中偶可發(fā)現(xiàn)腎功能不全，患者可無明顯的不適和體征。查體時應(yīng)特別注意有無貧血、高血壓。

　　3)輔助檢查要點：了解腎功能情況應(yīng)主要參考以下指標：

　?、傺◆?、血尿素氮：血肌酐是判斷腎功能的重要指標，它受飲食及飲水量影響小，能較為特異地反映腎功能;血尿素氮易受尿量和飲食影響，當飲水量減少或/和飲食中蛋白質(zhì)過多時可暫時性增高，而在腎功能不全的早期不一定升高，故雖可作為判斷腎小球功能的指標，但不如血肌酐準確。

　　②血紅蛋白、紅細胞：慢性腎功能衰竭患者的貧血反映了腎實質(zhì)損傷。

　?、勰虺Ｒ?guī)：應(yīng)特別注意管型及尿相對密度，因為尿相對密度是檢查腎小管功能的重要指標，能夠直接反映腎臟的濃縮功能。

　?、蹷超：慢性腎功能衰竭的聲像圖特點為腎臟縮小，腎包膜皺縮，腎實質(zhì)回聲增強、變薄。一般情況下，腎臟萎縮越明顯，說明腎功能越差。

　　腎功能不全一般根據(jù)血肌酐檢測就可以作出診斷，其他臨床表現(xiàn)可作為病因?qū)W診斷參考。

　　9.3 注意事項

　　9.3.1 關(guān)于診斷 腎臟疾病特別是腎小球疾病的診斷方法，有臨床診斷和病理診斷兩種。臨床診斷是根據(jù)癥狀、體征及實驗室檢查而作出的判斷，是醫(yī)生對疾病的人為的歸納與劃分;病理診斷是通過對腎實質(zhì)(主要是腎皮質(zhì))進行穿刺活檢，用光鏡、電鏡、免疫熒光等手段明確其病理改變。作為體檢，為便于實際操作，僅以臨床診斷為依據(jù)即可結(jié)論，一般不必進行腎穿刺等侵襲性檢查。

　　9.3.2 關(guān)于腎臟先天性異常 除多囊腎、單純性腎囊腫外，B超檢查還可能發(fā)現(xiàn)其他一些腎臟先天性發(fā)育異常，包括數(shù)目異常、結(jié)構(gòu)異常、位置異常及形態(tài)異常等，例如一側(cè)腎缺如(孤立腎)、異位腎、游走腎、馬蹄腎、腎萎縮、腎發(fā)育不全等。只要尿液檢查正常，腎功能良好，病變不會再進展，不引起腎功能進行性損害及無泌尿系統(tǒng)梗阻、感染等并發(fā)癥，可視為體檢合格。

　　9.3.3 關(guān)于腎移植手術(shù) 尿毒癥晚期通過腎移植手術(shù)雖可使腎功能恢復(fù)正常，但腎移植術(shù)后需要長期應(yīng)用藥物抵抗排斥反應(yīng)，治療費用昂貴，須經(jīng)常到醫(yī)院隨診復(fù)查，且預(yù)后不好，故應(yīng)按體檢不合格處理。透析維持治療者也應(yīng)同樣處理。

　　10 關(guān)于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

　　第十條 糖尿病、尿崩癥、肢端肥大癥等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，不合格。甲狀腺功能亢進治愈后1年無癥狀和體征者，合格。

　　10.1 條文解釋

　　內(nèi)分泌系統(tǒng)的主要功能是通過釋放各種激素，調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝、各臟器功能、生長發(fā)育、生殖與衰老等許多生理過程，維持人體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定性。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病按激素釋放的部位，分為下丘腦-垂體病、腎上腺病、甲狀腺病、甲狀旁腺病、卵巢病、睪丸病等多種疾病;按功能情況，主要分為亢進、減退兩種。治療主要是針對機體的功能和代謝紊亂進行糾正，對功能亢進者可采用手術(shù)、同位素或藥物等治療方法，對功能減退者一般需采用激素補充或替代療法。由于內(nèi)分泌疾病多屬終身性疾病，往往需要進行長期維持治療，難以治愈，故各種內(nèi)分泌疾病一經(jīng)診斷，即應(yīng)按體檢不合格處理。

　　10.1.1 糖尿病 是一組常見的代謝內(nèi)分泌疾病，包括1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他類型糖尿病(包括因其他內(nèi)分泌疾病、胰腺本身疾病及損傷、藥物、感染、外傷、手術(shù)等原因所致的糖尿病)，其特征為高血糖，系因絕對或相對胰島素不足所引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)等代謝紊亂，嚴重時可導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)，久病者常伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)等病變。

　　10.1.2 尿崩癥 是由于垂體抗利尿激素(ADA)分泌不足或腎小管對ADA不敏感導(dǎo)致尿濃縮功能受損而產(chǎn)生的以尿量劇增、尿相對密度降低為主要特點的疾病。前者稱為中樞性尿崩癥，是尿崩癥最常見的類型，多數(shù)無明確病因，少數(shù)是因顱內(nèi)腫瘤、囊腫、創(chuàng)傷、手術(shù)、癌轉(zhuǎn)移、顱內(nèi)感染等引起;后者稱腎性尿崩癥。大量的液體喪失使得患者發(fā)生不可遏制的嚴重口渴多飲，從而影響正常生活及工作。

　　10.1.3 肢端肥大癥 是由于腦垂體前葉生長激素細胞發(fā)生腫瘤或增生，從而造成生長激素過量分泌，使身體軟組織、骨骼及內(nèi)臟異常生長的一種慢性內(nèi)分泌代謝性疾病。極少數(shù)患者可由于肺、胰腺等惡性腫瘤產(chǎn)生異位生長激素致病。發(fā)病在青春期前、骨骺未閉合者稱為巨人癥;發(fā)病在青春期后、骨骺已閉合者稱為肢端肥大癥。該病發(fā)展到一定程度后，會出現(xiàn)高血壓、心臟肥大、糖尿病等并發(fā)癥，嚴重威脅患者健康，縮短壽命，影響生活質(zhì)量。

　　10.1.4 甲狀腺功能亢進 簡稱甲亢，系指甲狀腺呈高功能狀態(tài)，為甲狀腺本身或甲狀腺外因素引起血中甲狀腺激素濃度增高導(dǎo)致的以全身組織器官功能興奮性升高、代謝率增高為主要表現(xiàn)的一種疾病。按病因可分為不同類型。

　　1)毒性彌漫性甲狀腺腫：又稱Graves病，在各類甲亢中最為常見，是由自身免疫紊亂而引起的，臨床表現(xiàn)并不僅限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合征。其特征有彌漫性甲狀腺腫、高代謝征候群、眼征等。本病經(jīng)過及時、系統(tǒng)的治療，部分患者可以達到治愈。達到治愈標準且停藥后經(jīng)過一定時間(1年)的觀察無相關(guān)癥狀、未遺留眼球突出、持續(xù)性心動過速、心律失常、心肌肥厚等體征、甲狀腺功能正常者，應(yīng)視為體檢合格，但要由原診治醫(yī)院出具相關(guān)治愈證明(注明用藥情況、停藥時間、治療效果、目前狀況)。

　　2)高功能性甲狀腺腺瘤：又稱甲狀腺毒性腺瘤、功能自主性甲狀腺腺瘤，指甲狀腺內(nèi)有單個(少見多發(fā))腺瘤，組織學(xué)結(jié)構(gòu)雖和一般的甲狀腺腺瘤相似，但其功能不受垂體的制約，能自主地合成、儲存和分泌甲狀腺激素，并抑制垂體促甲狀腺激素(TSH)的分泌，使周圍正常甲狀腺組織受到不同程度的抑制，甚至腺體萎縮。本病一般采用手術(shù)治療?，F(xiàn)癥患者，不合格;經(jīng)治療后1年以上無癥狀復(fù)發(fā)者，合格。

　　3)結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫：是在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)甲亢。本病多見于中老年人，甲亢癥狀相對較輕，主要表現(xiàn)為心動過速、消瘦、乏力，一般應(yīng)采用手術(shù)或同位素等方法治療，故不合格。經(jīng)治療后1年以上無癥狀復(fù)發(fā)者，合格。

　　4)其他類型的甲亢：如垂體性甲亢，是由于垂體腫瘤分泌過多TSH所致，比較少見;異位性TSH綜合征，如絨毛膜癌、葡萄胎、支氣管癌和直腸癌等均可分泌TSH樣物質(zhì)而引起甲亢。上述情況均不合格。

　　10.2 診斷要點

　　10.2.1 糖尿病

　　1)病史詢問要點：1型糖尿病由于必須用胰島素治療，受檢者均應(yīng)有明確的病史，即使血糖正常，也應(yīng)診斷糖尿病。2型糖尿病如果正在藥物治療過程中，血糖可正常，也應(yīng)予診斷。其他類型的糖尿病有多種情況，應(yīng)主要詢問妊娠史、常用藥物史、重大疾病或手術(shù)史，可供血糖異常時診斷參考。

　　注意有無糖尿病的典型癥狀，如多飲、多尿、多食、體重減輕等，有無經(jīng)常感染的病史。

　　2)查體要點：早期病例大多無體征，故查體在糖尿病診斷中價值有限。

　　3)輔助檢查要點：輕癥無癥狀者，確立診斷主要依靠實驗室檢查。靜脈血糖檢測是診斷糖尿病的關(guān)鍵。一般作空腹血糖檢測，采集靜脈血前受檢者應(yīng)至少空腹8小時。具體判定標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L，經(jīng)復(fù)查仍無下降者，診斷糖尿病?？崭寡?.6～6.9 mmol/L，應(yīng)做75克口服葡萄糖耐量試驗進一步確診，若餐后2小時血糖≥11.1 mmol/L，診斷糖尿病。

　　10.2.2 尿崩癥

　　1)病史詢問要點：有無多飲、煩渴、多尿(每天尿量常多于4 L)、尿色淺淡如水，有無體重減輕、頭痛、視力減退、視野缺損等癥狀。

　　2)查體要點：除皮膚可見干燥外，一般無明顯陽性體征。

　　3)輔助檢查要點：診斷主要依據(jù)病史、癥狀和實驗室檢查。作為體檢，尿相對密度檢查是最重要的診斷依據(jù)，一般尿相對密度持續(xù)小于1.005時可以確立診斷。

　　應(yīng)注意鑒別的兩種情況：①精神性多飲，是由于多飲所致，減少飲水后則尿量減少、尿相對密度上升，此種情況應(yīng)視為體檢合格。②滲透性利尿，例如糖尿病血糖明顯增高所引起的滲透性利尿，此種情況應(yīng)按糖尿病處理，作不合格結(jié)論。

　　10.2.3 肢端肥大癥

　　1)病史詢問要點：特殊體貌的發(fā)生發(fā)展史，有無頭痛、嘔吐、視力減退、視野缺損、多飲、多尿、睡眠異常等癥狀。

　　2)查體要點：本病主要表現(xiàn)為肢體末端增大，特別是在面部、手、腳，如高顴大鼻、牙疏舌大、反咬合、指趾粗短、手足背寬厚、腳大等。隨疾病發(fā)展，有時還可見其他改變，如心臟增大、血壓增高、動脈硬化、肝臟增大等。

　　根據(jù)特殊的容貌特征一般診斷并不困難，但需與幾種情況相鑒別：肢端肥大癥要與手足皮膚骨膜肥厚癥鑒別，后者僅外形似肢端肥大癥，無內(nèi)分泌及代謝異常，內(nèi)臟不增大;巨人癥要與體質(zhì)性巨人相鑒別，后者有家族史，呈均勻性高大，無內(nèi)分泌及代謝異常表現(xiàn)。

　　3)輔助檢查要點：對臨床表現(xiàn)不典型者，必要時可加做其他檢查，如血漿生長激素濃度測定、影像學(xué)檢查(X線或CT、MRI，觀察有無蝶鞍擴大、鞍床骨質(zhì)破壞等征象)，以明確診斷。

　　10.2.4 甲狀腺功能亢進

　　1)病史詢問要點：有無甲狀腺結(jié)節(jié)等既往史，有無機體高代謝的癥狀，如心悸、多汗、怕熱、多吃、消瘦、興奮、失眠及性格改變等。

　　2)查體要點：毒性彌漫性甲狀腺腫最有診斷意義的體征有甲狀腺腫(甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)較軟，無明顯結(jié)節(jié)感，甲狀腺可聞及血管雜音和捫及震顫)、高代謝征候群(主要有心動過速，一般心率大于100次/min，靜息時仍快，為本病特征之一;尚可有伸舌或兩手平舉時細震顫、脈壓增大等)和突眼(嚴重者可出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼不能閉合等)。

　　高功能性甲狀腺腺瘤的局部表現(xiàn)同一般甲狀腺腺瘤，多為甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，實質(zhì)感，表面光滑，邊緣清楚，可隨吞咽活動，無震顫和血管雜音，頸部淋巴結(jié)不大。

　　3)輔助檢查要點：對于有上述臨床癥狀，特別是有可疑甲亢癥狀和體征者，應(yīng)常規(guī)做TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)等甲狀腺功能檢查，以明確診斷。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)伴有可疑甲亢體征，特別是持續(xù)性心動過速者，也應(yīng)進一步做甲狀腺功能檢查。同位素掃描結(jié)節(jié)部位顯示為熱結(jié)節(jié)，周圍甲狀腺組織顯影或不顯影，即可確定高功能性甲狀腺腺瘤的診斷;FT3、FT4水平升高(特別是FT3升高)對診斷也有幫助，因本病易表現(xiàn)為T3型甲亢。

　　10.3 注意事項

　　10.3.1 糖尿病的診斷必須參照病史，故病史必須由受檢者本人簽字負責(zé)。

　　10.3.2 尿糖不能作為診斷依據(jù)。尿糖陽性而空腹血糖及餐后血糖正常，可診斷為腎性糖尿。先天性腎性糖尿，合格;腎臟疾病所致腎性糖尿，不合格。

　　10.3.3 本《手冊》將空腹血糖受損(IFG)的界限值修訂為5.7～6.9 mmol/L，在此范圍內(nèi)應(yīng)做75克口服葡萄糖耐量試驗，以防漏診糖尿病。診斷為IFG或糖耐量損害(IGT)，可按合格處理。

　　10.3.4 患有甲亢時多伴有竇性心動過速，若體檢中發(fā)現(xiàn)心率快經(jīng)復(fù)查不能恢復(fù)者(仍高于100次/min)，應(yīng)注意仔細檢查甲狀腺，必要時檢測血清TSH、FT3、FT4水平，以排除甲亢。

　　10.3.5 甲亢需注意與單純性甲狀腺腫相鑒別。單純甲狀腺腫只表現(xiàn)為甲狀腺腫大，無甲亢的機體高代謝表現(xiàn)，實驗室檢查結(jié)果正常。

　　11 關(guān)于精神疾病

　　第十一條 有癲癇病史、精神病史、癔病史、夜游癥、嚴重的神經(jīng)官能癥(經(jīng)常頭痛頭暈、失眠、記憶力明顯下降等)，精神活性物質(zhì)濫用和依賴者，不合格。

　　11.1 條文解釋

　　本條款主要是指精神病或精神疾病，它是一組由不同原因所致的大腦功能紊亂，臨床上突出地表現(xiàn)為精神活動的異常(精神癥狀)，出現(xiàn)情感、思維、認知、感覺和行為等方面的明顯異常，嚴重影響社交功能，妨礙學(xué)習(xí)、工作甚至給周圍造成有害影響，患者常缺乏自知力。精神疾病容易反復(fù)發(fā)作，而一旦發(fā)作將嚴重影響社會功能且很難徹底治愈，故具有精神疾病(包括病史)者，均不合格。

　　精神疾病廣義上泛指所有精神障礙，主要包括以下幾種：

　　1)重性精神病：如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、反復(fù)發(fā)作的情感性精神障礙(如躁狂癥、抑郁癥等)、無法歸類的精神病性障礙、急性心因性精神障礙等。

　　2)各類器質(zhì)性(包括癥狀性)精神障礙：包括顱內(nèi)感染、中毒、顱腦外傷、腫瘤、癲癇及腦血管病等導(dǎo)致的精神障礙。

　　3)精神活性物質(zhì)所致精神障礙：精神活性物質(zhì)主要是指酒類、阿片類、大麻類、鎮(zhèn)靜催眠藥、可卡因、其他中樞興奮藥、致幻劑等，人類攝入這些物質(zhì)后會產(chǎn)生明顯的精神效應(yīng)，長期使用會對健康造成嚴重影響，并能夠引起心理和生理上的依賴(“藥物依賴”或“藥物濫用”)。

　　4)人格障礙：如反社會型、沖動型、分裂型人格障礙。

　　5)與文化密切相關(guān)的精神障礙：如沉迷于氣功、巫術(shù)等而導(dǎo)致的精神障礙，常嚴重影響職業(yè)及社會功能。

　　6)神經(jīng)官能癥：現(xiàn)稱神經(jīng)癥，是一組神經(jīng)功能性疾病的總稱，常見且較嚴重的有癔病、焦慮癥、強迫癥、恐怖癥等，容易反復(fù)發(fā)作，影響社交功能。其共同點是：①有精神、神經(jīng)或軀體癥狀，但不能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)體征;②對疾病有良好的自知力，常主動要求診治;③發(fā)病常與精神因素有關(guān);④早期一般能適應(yīng)社會生活，與外界保持良好接觸，如果病情遷延，將影響社會功能。

　　11.2 診斷要點

　　1)病史詢問要點：有無精神疾病家族史，有無精神疾病發(fā)作史及診治情況。

　　2)查體要點：神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，可以幫助尋找疾病的線索。

　　3)輔助檢查要點：體檢中精神疾病主要依據(jù)病史進行診斷，故病史必須由受檢者本人簽字負責(zé)，一般不需做相關(guān)實驗室檢查和各種輔助檢查。

　　11.3 注意事項

　　精神疾病主要依據(jù)病史診斷，可疑者需經(jīng)專科醫(yī)院進一步檢查確診，應(yīng)以二級以上專科醫(yī)院(含二級醫(yī)院)診斷結(jié)果為依據(jù)。

　　12 關(guān)于結(jié)締組織疾病

　　第十二條 紅斑狼瘡、皮肌炎和/或多發(fā)性肌炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種彌漫性結(jié)締組織疾病，大動脈炎，不合格。

　　12.1 條文解釋

　　結(jié)締組織病是一組病因未明的侵犯全身結(jié)締組織的自身免疫性疾病，常累及人體多系統(tǒng)、多器官，其主要病變?yōu)轲ひ盒运[、纖維蛋白樣變性及壞死性血管炎。包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、白塞病、干燥綜合征、風(fēng)濕熱、混合結(jié)締組織病等多種疾病。這些疾病的臨床表現(xiàn)常有某些共同特征，如長期發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、多臟器損害導(dǎo)致的相關(guān)癥狀，免疫學(xué)檢查可顯示免疫球蛋白增高、抗核抗體陽性，病程遷延，緩解和發(fā)作交替。但各種疾病可有其特異性表現(xiàn)。結(jié)締組織病臨床上難以治愈，預(yù)后差，且需要終身治療，一旦確診，作不合格結(jié)論。

　　12.1.1 紅斑狼瘡 這里專指系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其確切病因不明，可能與遺傳因素有關(guān)。我國紅斑狼瘡患病率高于西方國家。本病多發(fā)于青年女性，是一種涉及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性疾病，其中腎臟受累約占75%，是紅斑狼瘡最常見和最嚴重的內(nèi)臟損害之一，腎臟病變的程度直接影響到預(yù)后，也是本病的主要死亡原因之一。

　　12.1.2 皮肌炎 是一種皮膚、皮下組織和肌肉的慢性炎癥性病變，好發(fā)于中年女性。主要病變在皮膚和肌肉，皮膚出現(xiàn)紅斑、水腫，肌肉出現(xiàn)炎癥變性而引起肌無力，可伴有關(guān)節(jié)疼痛。僅有肌肉病變而無皮膚損害者又稱為多發(fā)性肌炎。皮肌炎/多發(fā)性肌炎可以單獨存在，也可以與其他結(jié)締組織疾病如風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、混合性結(jié)締組織病等合并存在，還可以合并惡性腫瘤，嚴重者可導(dǎo)致心肌、呼吸肌群受累，引起死亡。

　　12.1.3 硬皮病 是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維硬化為特征的結(jié)締組織疾病，分為局限性和系統(tǒng)性兩型。局限性硬皮病主要表現(xiàn)為皮膚硬化;系統(tǒng)性硬皮病又稱系統(tǒng)性硬化癥，可累及皮膚、滑膜及內(nèi)臟，特別是胃腸道、肺、腎、心、血管、骨骼肌系統(tǒng)等，引起相應(yīng)臟器的功能不全。

　　12.1.4 結(jié)節(jié)性多動脈炎 是一種累及全身中、小動脈全層的炎癥性和壞死性血管炎，隨受累動脈的部位不同，臨床表現(xiàn)可僅局限于皮膚，也可波及多個器官或系統(tǒng)，以腎臟、心臟、消化和神經(jīng)系統(tǒng)受累最常見。

　　12.1.5 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 是一種常見的以關(guān)節(jié)組織慢性炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的自身免疫性疾病。主要侵犯手足小關(guān)節(jié)，除關(guān)節(jié)外，心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等其他器官或組織也可受累，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞、畸形和功能喪失。

　　12.1.6 大動脈炎 以往稱“無脈癥”，因最初發(fā)現(xiàn)為兩上肢血壓不等、一側(cè)脈搏減弱或消失。本病多見于青少年女性，病因不明確，多認為是一種自身免疫性疾病。大動脈炎致使主動脈及其主要分支管腔發(fā)生不同程度的狹窄或閉塞，造成相應(yīng)部位或器官的缺血和功能障礙，也稱為縮窄性大動脈炎。因累及動脈的部位不同而分為不同的臨床類型，主要分為頭臂干型(頭和臂部動脈受累)、胸(腹)主動脈型(主動脈受累)、腎動脈型(腎動脈受累)及混合型等。

　　12.2 診斷要點

　　12.2.1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　1)病史詢問要點：有無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹，有無系統(tǒng)性損害的相關(guān)臨床癥狀。

　　2)查體要點：注意有無典型的特征性皮疹(約80%～85%的患者可出現(xiàn)面部蝶形紅斑)，有無關(guān)節(jié)腫痛、脫發(fā)，有無系統(tǒng)性損害(如心肌炎、胸膜炎、腎炎或腎病綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)炎癥等)的相關(guān)體征。

　　3)輔助檢查要點：

　?、傺Ｒ?guī)：可有貧血，白細胞和血小板減少，或全血細胞減少。

　?、谀虺Ｒ?guī)及腎功能：腎損害者可有程度不等的尿檢查異常，如蛋白尿、血尿，嚴重腎損害者血尿素氮和肌酐升高。

　?、勖庖邔W(xué)檢查：血中存在多種自身抗體是本病的特點。體檢時若發(fā)現(xiàn)典型的特征性皮疹和多系統(tǒng)性損害的臨床表現(xiàn)，應(yīng)進行相關(guān)實驗室檢查，若抗核抗體(ANA)陽性或狼瘡細胞(LE細胞)陽性，即可明確診斷。

　　12.2.2 皮肌炎

　　1)病史詢問要點：有無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌肉乏力、肌肉疼痛等癥狀。

　　2)查體要點：注意有無特征性的皮膚損害(通常在面部特別是上眼瞼發(fā)生紫紅色斑)，有無各種運動功能障礙(以肌肉病變?yōu)橹髡?，有無頸部淋巴結(jié)腫大，有無心臟擴大、心律失常、肝脾腫大、眼部損害等其他系統(tǒng)損害的相關(guān)體征。

　　3)輔助檢查要點：必要時組織會診并進行相關(guān)實驗室檢查，如尿肌酸測定、肌電圖檢查、皮膚及肌肉活組織檢查等，以進一步確診。

　　12.2.3 硬皮病

　　1)病史詢問要點：有無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛，有無系統(tǒng)性損害的相關(guān)臨床癥狀。

　　2)查體要點：注意有無皮膚水腫、增厚、變硬，有無肢體活動受限、關(guān)節(jié)強直、手指伸屈受限，有無其他臟器損害的相關(guān)體征(如心肌損害可有心律失常，腎臟損害可出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、腎功能衰竭，神經(jīng)系統(tǒng)損害可呈多神經(jīng)炎等)。

　　3)輔助檢查要點：硬皮病一般根據(jù)皮膚硬化即可診斷，必要時可進行相關(guān)輔助檢查，如類風(fēng)濕因子、抗核抗體測定和X線檢查等，以進一步確診。

　　12.2.4 結(jié)節(jié)性多動脈炎

　　1)病史詢問要點：有無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、體重減輕，有無系統(tǒng)性損害的相關(guān)臨床癥狀。

　　2)查體要點：注意有無皮下結(jié)節(jié)，皮下結(jié)節(jié)多沿淺表動脈分布，皮損可呈多形性，皮膚可出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑、潰瘍等多種表現(xiàn);注意有無其他臟器損害的相關(guān)體征，如心肌損害可有心律失常、心絞痛、心肌梗死，腎臟損害可出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、腎功能衰竭，神經(jīng)系統(tǒng)損害可呈多神經(jīng)炎等。

　　3)輔助檢查要點：可疑病例必要時進行相關(guān)輔助檢查，如可做皮下結(jié)節(jié)或肌肉活組織檢查等，以進一步確診。

　　12.2.5 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

　　1)病史詢問要點：有無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、體重減輕，有無其他系統(tǒng)損害的相關(guān)臨床癥狀。

　　2)查體要點：注意有無骨關(guān)節(jié)損害，本病典型的表現(xiàn)為對稱性的多關(guān)節(jié)炎，小關(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié)均可受到侵犯，但以指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及足關(guān)節(jié)最常見，關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛、活動受限，出現(xiàn)“晨僵”現(xiàn)象，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉萎縮和關(guān)節(jié)畸形，嚴重影響關(guān)節(jié)功能;注意有無其他臟器損害的相關(guān)體征，如淋巴結(jié)腫大、脾腫大、胸膜炎、心律失常等。

　　3)輔助檢查要點：可疑病例必要時進行相關(guān)輔助檢查，如紅細胞沉降率(血沉)、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、抗核抗體測定和X線檢查等，以進一步確診。

　　12.2.6 大動脈炎

　　1)病史詢問要點：本病多見于青少年女性，初始癥狀有低熱、乏力、食欲不振、體重減輕、關(guān)節(jié)酸痛、全身不適等非特異性表現(xiàn)，繼后視受累動脈的不同而產(chǎn)生不同的癥狀，如一側(cè)視覺障礙、頭痛、失眠、腹部包塊、肢體麻木、間歇性跛行等癥狀。

　　2)查體要點：本病頭臂干型最為常見，查體應(yīng)特別注意雙側(cè)脈搏、血壓差別，當單側(cè)或雙側(cè)脈搏減弱或消失、血壓明顯減低或測不出，或兩上肢收縮壓相差超過10 mm Hg時應(yīng)警惕;其他應(yīng)注意有無頸動脈搏動減弱或消失，有無頸部血管雜音。腎動脈型由于腎動脈狹窄，查體可見嚴重、頑固的高血壓，伴有上腹部或腎區(qū)血管雜音。

　　3)輔助檢查要點：可疑病例進行相關(guān)輔助檢查，血管多普勒超聲檢查可顯示狹窄遠端動脈搏動強度和血流量減低，必要時做可疑血管部位增強CT、MRI等檢查，并組織?？漆t(yī)師會診。

　　12.3 注意事項

　　12.3.1 彌漫性結(jié)締組織病病種繁多，病因復(fù)雜，常累及多系統(tǒng)、多臟器，查體應(yīng)系統(tǒng)、全面，并特別注意皮損的分布特征。

　　12.3.2 除體檢外，發(fā)病年齡、性別對此類疾病的診斷具有參考價值，應(yīng)結(jié)合陽性體征詳詢病史，必要時做相關(guān)輔助檢查，以及早作出正確診斷。

　　13 關(guān)于血吸蟲病及絲蟲病

　　第十三條 晚期血吸蟲病，晚期絲蟲病兼有象皮腫或有乳糜尿，不合格。

　　13.1 條文解釋

　　13.1.1 血吸蟲病 是一種嚴重危害人類健康的寄生蟲病，全世界約有2億人口遭受感染，是世界衛(wèi)生組織重點防治的疾病之一。在我國流行的為日本血吸蟲病，是由日本血吸蟲寄生于人體門靜脈系統(tǒng)所引起，主要病變?yōu)橄x卵沉積于腸道和肝臟等組織而引起的蟲卵肉芽腫。感染途徑為皮膚接觸含尾蚴的疫水。近年來血吸蟲病疫情呈增加趨勢。急性期患者有發(fā)熱、肝腫大、肝區(qū)壓痛、腹痛、腹瀉、便血、膿血便等癥狀，血中嗜酸粒細胞顯著增多，病程一般不超過6個月，經(jīng)殺蟲治療可很快治愈;不治療或治療不規(guī)范者則可發(fā)展為慢性或晚期血吸蟲病，慢性期以肝、脾腫大或慢性腹瀉為主要表現(xiàn)，晚期表現(xiàn)以門靜脈周圍纖維化病變?yōu)橹?，即有門靜脈高壓、肝大、巨脾、腹水等。晚期血吸蟲病容易出現(xiàn)并發(fā)癥，以上消化道大出血最為常見，出血后可出現(xiàn)腹水或誘發(fā)肝昏迷，病死率高，預(yù)后差，體檢不合格。

　　13.1.2 絲蟲病 是由班氏絲蟲、馬來絲蟲寄生于人體淋巴組織而引起的疾病，蚊蟲叮咬是主要傳播途徑，發(fā)病多集中在夏秋季。臨床早期主要表現(xiàn)為淋巴管炎和淋巴結(jié)炎;晚期則出現(xiàn)淋巴管阻塞所引起的癥狀，如象皮腫、乳糜尿等。絲蟲病雖然對生命威脅不大，但晚期絲蟲病的象皮腫嚴重影響患者的生活及勞動能力，頑固性、持續(xù)性乳糜尿還可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、體重減輕、貧血等并發(fā)癥，故一旦確診晚期絲蟲病，不合格。

　　13.2 診斷要點

　　13.2.1 血吸蟲病

　　1)病史詢問要點：注意流行病學(xué)特點，如籍貫、職業(yè)，是否為流行區(qū)居民或曾經(jīng)去過疫區(qū)并有與疫水接觸史，有無急性血吸蟲病患病史及其治療史。

　　2)查體要點：慢性血吸蟲病，體檢可發(fā)現(xiàn)肝、脾腫大，但尚未出現(xiàn)脾功能亢進和門靜脈高壓征象。晚期血吸蟲病，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，分為巨脾型、腹水型、結(jié)腸增殖型和侏儒型，但各型可交互存在。巨脾型最常見，脾臟下緣達臍平線以下或超過正中線，質(zhì)地堅硬，表面光滑，內(nèi)緣?？蓲屑懊黠@切跡，伴有脾功能亢進。腹水型為門靜脈高壓、肝功能失代償所引起，查體可見腹脹、腹部膨隆、下肢水腫，腹水征陽性，少數(shù)有黃疸。結(jié)腸增殖型可有不全腸梗阻的表現(xiàn)，左下腹可捫及包塊或條索狀物。侏儒型表現(xiàn)為垂體性侏儒癥，身材矮小，性器官不發(fā)育，男性睪丸細小，女性無月經(jīng)來潮，但現(xiàn)已罕見。

　　3)輔助檢查要點：

　?、貰超：晚期血吸蟲病聲像圖呈肝硬化表現(xiàn)，是診斷的關(guān)鍵?？梢姼闻K增大，回聲不均，肝臟可有輕度變形，包膜不規(guī)整，再生結(jié)節(jié)不明顯;脾臟腫大，長徑>11 cm，厚徑>4 cm;伴門靜脈高壓時門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑增寬，其中門靜脈內(nèi)徑>1.3 cm，脾靜脈內(nèi)徑>0.9 cm，走行迂曲;可出現(xiàn)腹水。

　?、谘Ｒ?guī)：顯示全血細胞減少或白細胞、血小板減少(脾功能亢進表現(xiàn))。

　　一般根據(jù)上述檢查所見即可作出診斷。作為體檢，一般不必再進行病原學(xué)等實驗室檢查。

　　13.2.2 絲蟲病

　　1)病史詢問要點：注意流行病學(xué)特點。本病主要分布在熱帶和亞熱帶地區(qū)，發(fā)病多集中在夏秋季節(jié)，注意詢問是否曾在流行區(qū)旅居，有無反復(fù)發(fā)作的淋巴管炎病史等。

　　2)查體要點：因淋巴循環(huán)阻塞部位的不同而產(chǎn)生不同的臨床征象。注意有無淋巴結(jié)腫大、精索淋巴管曲張、睪丸鞘膜積液、乳糜尿、下肢或陰囊象皮腫等。

　　3)輔助檢查要點：一般根據(jù)上述典型表現(xiàn)即可作出診斷。作為體檢，一般不必再做病原學(xué)等實驗室檢查。

　　14 關(guān)于顱腦疾病及損傷

　　第十四條 顱骨缺損、顱內(nèi)異物存留、顱腦畸形、腦外傷后綜合征，不合格。

　　14.1 條文解釋

　　14.1.1 顱骨缺損 多屬腦外傷后遺癥，其主要原因有開放性顱腦損傷、不能復(fù)位的粉碎性或凹陷性骨折、嚴重顱腦外傷行減壓術(shù)后等。缺損較小可無明顯臨床癥狀;缺損大者可產(chǎn)生頭痛、頭暈、易怒、缺損區(qū)局部搏動感等癥狀，體位改變時，缺損區(qū)可發(fā)生膨隆或塌陷，應(yīng)作顱骨修補手術(shù)，以保護腦組織，緩解臨床癥狀。顱骨缺損現(xiàn)癥患者，不合格。

　　14.1.2 顱內(nèi)異物存留 系因開放性顱腦外傷后處理不及時或清創(chuàng)不徹底等原因造成。彈片、顱骨碎片等異物存留在腦組織中，易導(dǎo)致顱內(nèi)感染、出血、腦水腫，晚期還容易發(fā)生癲癇等并發(fā)癥，因此作不合格結(jié)論。

　　14.1.3 顱腦畸形 系指顱腦和脊髓的先天性畸形，其種類繁多，程度不等，嚴重者出生后不能存活，但部分患者則在發(fā)育過程中逐漸表現(xiàn)出來，有的甚至到成年后才開始發(fā)病。主要分為顱骨畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形、腦脊液生成或循環(huán)障礙以及神經(jīng)-外胚層發(fā)育不全等類型。本病一經(jīng)診斷，不合格。

　　14.1.4 腦外傷后綜合征 屬腦外傷后遺癥，系指顱腦損傷后，部分患者在急性創(chuàng)傷恢復(fù)后，仍有許多自覺癥狀不能消除，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查甚至CT、MRI等檢查卻無異常發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病原因尚未明了，可能與腦輕微器質(zhì)性損傷有關(guān)。本病多見于輕度或中度腦損傷后，傷后恢復(fù)情況好，但是留有頭痛、頭暈等不適，遷延不愈，嚴重影響患者的生活及工作能力，故不合格。

　　14.2 診斷要點

　　14.2.1 顱骨缺損

　　1)病史詢問要點：有無顱腦外傷史，治療情況，平時有無頭痛、頭暈等癥狀。

　　2)查體要點：通過頭顱外觀檢查即可明確顱骨缺損的部位、大小。應(yīng)注意有無軟組織膨出。

　　3)輔助檢查要點：一般通過體檢可作出診斷。必要時可攝頭顱X線片，以進一步確診。

　　14.2.2 顱內(nèi)異物存留

　　1)病史詢問要點：有無顱腦外傷史，特別是開放性顱腦外傷史，以及當時治療情況。

　　2)查體要點：注意檢查有無顱腦外傷瘢痕、顱骨缺損、凹陷等體征。

　　3)輔助檢查要點：體檢中若發(fā)現(xiàn)顱腦外傷或手術(shù)的可疑體征，應(yīng)進一步做相關(guān)檢查，如頭顱X線、CT檢查，以明確有無顱內(nèi)異物等器質(zhì)性病變。

　　14.2.3 顱腦畸形

　　1)病史詢問要點：平時有無頭痛、頭暈、頭部活動受限等癥狀。

　　2)查體要點：不同類型的顱腦畸形臨床表現(xiàn)各異，體檢中可能遇到的主要是一些至成年期才出現(xiàn)相關(guān)癥狀的先天顱腦畸形，如先天性顱骨閉合不全畸形，查體時可僅表現(xiàn)為顱骨缺損的體征，而無軟組織膨出，診斷同“顱骨缺損”。

　　3)輔助檢查要點：一般通過頭顱外觀檢查即可作出初步判斷，必要時可做頭顱X線或CT檢查。

　　14.2.4 腦外傷后綜合征

　　1)病史詢問要點：有無腦外傷史，平時有無頭痛、頭暈和自主神經(jīng)功能紊亂癥狀(如耳鳴、心悸、血壓波動、多汗等)。

　　2)查體要點：注意有無顱腦外傷瘢痕、顱骨缺損、凹陷等體征。

　　3)輔助檢查要點：本病的診斷主要依靠受檢者本人提供的明確腦外傷史及存在上述癥狀。若發(fā)現(xiàn)顱腦外傷或手術(shù)的可疑體征，可進一步做相關(guān)檢查，如頭顱X線或CT檢查，以明確有無腦外傷所致器質(zhì)性病變。

　　14.3 注意事項

　　體檢中應(yīng)結(jié)合可疑陽性體征詳問顱腦外傷史。對顱腦外傷后無顱骨缺損、頭顱X線或CT檢查未發(fā)現(xiàn)異物存留等器質(zhì)性病變者，若其本人否認存在頭痛、頭暈等癥狀，應(yīng)作體檢合格結(jié)論。

　　15 關(guān)于骨髓炎

　　第十五條 嚴重的慢性骨髓炎，不合格。

　　15.1 條文解釋

　　本條款的實際含義是：四肢長管狀骨、軀干骨及手部掌、指骨的慢性骨髓炎，尤其是伴有慢性竇道、髓腔內(nèi)死骨形成或關(guān)節(jié)活動受限者，均不合格。而排除進行性發(fā)展趨勢的慢性局限性骨髓炎，可視為體檢合格。

　　慢性骨髓炎大多數(shù)是由急性骨髓炎轉(zhuǎn)歸而來，這種轉(zhuǎn)變是一個逐漸發(fā)展變化的慢性過程，二者間并沒有明確的時間界限。慢性骨髓炎雖然急性癥狀不明顯，尤其是全身癥狀已緩和甚至消失，但其局部病理變化仍在繼續(xù)，若不完全徹底清理病灶，清除死骨，一旦體質(zhì)下降、過度疲勞、營養(yǎng)不足、全身或局部抵抗力降低，就會引起急性發(fā)作，從而疾病將年復(fù)一年地在緩解和急性發(fā)作間轉(zhuǎn)化，這勢必影響到患者的生活、工作。若瘺管長期不愈，膿液反復(fù)刺激皮膚，還可誘發(fā)鱗狀上皮細胞癌，故在體檢中發(fā)現(xiàn)此類患者應(yīng)視為不合格。

　　指骨骨髓炎雖然發(fā)病率低，但是發(fā)病后對于手的掌指、指間關(guān)節(jié)的活動影響較大，從而使手的功能發(fā)生障礙，故同樣視為體檢不合格。

　　慢性局限性骨髓炎，因其發(fā)病局限、癥狀輕微，而手術(shù)治療較為容易且療效好，易于痊愈，因此可視為體檢合格。

　　15.1.1 骨髓炎 系由細菌感染引起的髓腔、骨質(zhì)和骨膜的化膿性炎癥，可由于體內(nèi)其他遠處感染灶(如癤癰、膿腫、扁桃體炎等)擴散所引發(fā)，通過血運播散，最后抵達并停留到骨組織引起骨感染(血源性感染);或由于開放骨折穿通性損傷深達骨組織造成骨感染或骨科手術(shù)感染所致(創(chuàng)傷性感染);也可因骨鄰近軟組織炎癥直接擴散蔓延至骨組織造成骨感染(直接蔓延性感染)。應(yīng)該注意的是，骨髓炎的名稱并不說明病變僅僅局限在骨髓腔內(nèi)，實際上病變往往波及到骨皮質(zhì)和骨膜等組織。

　　骨髓炎可分為急性骨髓炎和慢性骨髓炎兩類。大多數(shù)慢性骨髓炎是因為急性骨髓炎治療不當或不及時，致使病情延緩發(fā)展的結(jié)果。也有部分慢性骨髓炎一開始發(fā)病即表現(xiàn)為慢性的變化，此類大多數(shù)系因致病菌毒力低下或機體抵抗力較強的緣故。

　　急性骨髓炎病理特點是以骨質(zhì)破壞、壞死為主，也可見由此誘發(fā)的骨修復(fù)反應(yīng)(骨質(zhì)增生)。骨破壞和骨修復(fù)二者雖然同時存在，但往往是骨破壞遠大于骨修復(fù)。

　　慢性骨髓炎病理特點是骨破壞漸緩慢，而骨修復(fù)反應(yīng)較急性期明顯，病變局部充滿肉芽組織并機化。骨膜生骨層細胞增生活躍，形成骨性包殼。病變中心死骨分離明顯，包殼骨有多處竇道開口，膿液突破軟組織形成竇道，并有膿液外溢。

　　15.1.2 體檢中可能遇到的幾種骨髓炎

　　15.1.2.1 急性骨髓炎 體檢中一般不易遇到，一旦發(fā)現(xiàn)則為不合格。

　　15.1.2.2 慢性骨髓炎 病程漫長，反復(fù)發(fā)作，治療比較困難，故不合格。

　　15.1.2.3 脊椎骨髓炎 發(fā)病深在，治療困難，預(yù)后不良，故不合格。

　　15.1.2.4 髂骨骨髓炎 該病多需手術(shù)治療，一經(jīng)診斷，不合格。

　　15.1.3 關(guān)于幾種特殊類型的慢性骨髓炎

　　15.1.3.1 硬化性骨髓炎 本病治療多以抗生素全身治療為主，療效欠佳。一經(jīng)診斷，為不合格。

　　15.1.3.2 慢性局限性骨髓炎(骨膿腫) 本病發(fā)病局限，骨質(zhì)破壞輕，局部癥狀輕，治療較易，手術(shù)簡單，明確診斷后可視為體檢合格。

　　15.2 診斷要點

　　15.2.1 急性骨髓炎

　　1)病史詢問要點：注意發(fā)病年齡及性別。本病好發(fā)于3-15歲兒童期(即骨生長最活躍期)，男性多于女性，其比例約為4:1。

　　2)查體要點：本病多發(fā)生于股骨、脛骨、肱骨等長管狀骨，其發(fā)病急驟，臨床表現(xiàn)劇烈，患者全身癥狀明顯，一般不易出現(xiàn)在體檢中。

　　3)輔助檢查要點：急性期血白細胞總數(shù)增高，X線片多無陽性改變。

　　15.2.2 慢性骨髓炎

　　1)病史詢問要點：有無急性血源性骨髓炎病史，或開放性骨折感染病史，或穿通性損傷感染病史，以及骨髓炎反復(fù)發(fā)作史。若炎癥在活動期，尚可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。

　　2)查體要點：慢性骨髓炎的體征多集中體現(xiàn)在病變局部，如局部軟組織紅腫、疼痛、壓痛、骨縱向叩擊痛，患處可見一個或多個經(jīng)久不愈的竇道，并往往有膿液外溢，竇道口有炎癥肉芽組織增生，周圍皮膚色素沉著，經(jīng)竇道放入探針可觸及骨骼，患肢可有一定程度畸形，關(guān)節(jié)活動受限有時會發(fā)生。

　　3)輔助檢查要點：

　?、殴荴線片：根據(jù)上述慢性骨髓炎的臨床表現(xiàn)一般即可確診，但對所有可疑病例均應(yīng)拍攝X線片協(xié)助診斷。X線片主要表現(xiàn)為骨皮質(zhì)增生、增厚、硬化，骨髓腔不規(guī)則，死骨形成;分離完全的死骨則表現(xiàn)致密，周圍可見一透亮帶;骨皮質(zhì)及骨包殼可有多處瘺孔形成，部分病例中可見到病理性骨折。

　?、蒲Ｒ?guī)：若炎癥在活動期，可見血白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞比例上升。

　　15.2.3 脊椎骨髓炎

　　1)病史詢問要點：發(fā)病無明顯年齡及性別差異，注意詢問有無急性發(fā)作史。

　　2)查體要點：慢性期臨床癥狀主要以脊柱變形為主，伴有局部疼痛、壓痛或叩擊痛。體檢中發(fā)現(xiàn)脊柱呈后凸畸形，尤其是成角后凸畸形時，要想到本病的可能。一定要注意詢問病史，認真檢查體征，可疑病例要拍攝X線片。

　　3)輔助檢查要點：

　　骨X線片可出現(xiàn)椎體破壞、椎間隙變窄等改變，有時椎體被壓縮呈扁平或楔狀，若椎間盤破壞嚴重則椎間隙完全消失;椎體間常有明顯骨橋形成，骨橋較寬而致密，呈拱形跨越二椎體間，頗具特征。

　　15.2.4 髂骨骨髓炎

　　1)病史詢問要點：本病多發(fā)生于20歲以內(nèi)人群，注意詢問有無急性發(fā)作史。

　　2)查體要點：原發(fā)部位常常在髂臼上緣，然后累及全部髂骨。在慢性期具有一般慢性骨髓炎的特征，因為髂骨呈扁平狀，所以骨內(nèi)膿腫更易穿破骨質(zhì)達軟組織，體檢時注意局部及大腿根部軟組織情況，以便發(fā)現(xiàn)竇道開口。

　　3)輔助檢查要點：

　　骨X線片骨質(zhì)增生明顯，但因為髂骨皮質(zhì)薄，血運豐富，往往無大塊死骨形成。

　　15.2.5 硬化性骨髓炎

　　1)病史詢問要點：本病多發(fā)生于成年人，往往無急性發(fā)作史。

　　2)查體要點：多發(fā)生在股骨和肱骨，病程緩慢，可產(chǎn)生彌漫性骨干硬化，病骨變得粗大，致使肢體變形。

　　3)輔助檢查要點：

　　骨X線片可見骨質(zhì)增生，骨質(zhì)硬化，骨干呈紡錘狀增粗，骨皮質(zhì)增厚，但骨質(zhì)不與骨皮質(zhì)分離，硬化區(qū)內(nèi)可見密度減低區(qū)，為骨質(zhì)破壞所致。

　　15.2.6 慢性局限性骨髓炎(骨膿腫)

　　1)病史詢問要點：本病是一種多侵犯長骨端松質(zhì)骨的孤立性骨髓炎，最多見于兒童和青年，常無急性發(fā)作史及全身癥狀。

　　2)查體要點：好發(fā)在脛骨上、下端，次為肱骨、股骨、橈骨下端，一般認為由毒性較低的化膿菌感染所致，局部表現(xiàn)以輕度疼痛為主。

　　3)輔助檢查要點：

　　骨X線片可見圓形或橢圓形低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，其周圍有明顯的硬化環(huán)，這是其X線特征。

　　15.3 注意事項

　　15.3.1 慢性局限性骨髓炎(骨膿腫)發(fā)病局限、孤立，病程長，幾乎無全身癥狀，局部疼痛及軟組織腫脹也不劇烈，在體檢時要極認真仔細。若發(fā)現(xiàn)局部軟組織輕度腫脹并有壓痛時，一定要高度重視，最好拍攝X線片。讀片時發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞區(qū)時，一定注意觀察在其周圍是否有較完整的硬化環(huán)，而破壞區(qū)內(nèi)一般不會有死骨出現(xiàn)，這是本病的X線特征。要注意與干骺端骨結(jié)核鑒別。結(jié)核可引起骨質(zhì)疏松，病灶周圍不整齊，常常會侵犯關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)核，而骨膿腫不會侵犯關(guān)節(jié)。

　　15.3.2 慢性脊椎骨髓炎由于病灶位于深層，所以局部淺層癥狀、體征不明顯，體檢中往往首先發(fā)現(xiàn)的是脊柱后凸畸形，尤其是個別棘突成角后凸畸形，此時要考慮到本病的可能，注意詢問病史，因為這類患者在急性期時癥狀是很明顯的。同時要拍攝X線片。在作出診斷前，還應(yīng)想到脊椎結(jié)核的可能。二者在臨床上的主要區(qū)別是：慢性脊椎骨髓炎有非常明顯的急性期表現(xiàn)，而脊椎結(jié)核的發(fā)病是緩慢的;在X線片中主要的區(qū)別是：慢性脊椎骨髓炎骨增生明顯，并往往有骨橋形成，而脊椎結(jié)核以骨破壞為主，骨增生相對較少，周圍膿腫較為明顯。對于體檢來說二者處理是相同的，即均作不合格結(jié)論。

　　15.3.3 檢查時一定要注意肢體的充分暴露。慢性骨髓炎患者雖然外在的局部變化非常明顯，但是因為病變不累及關(guān)節(jié)，所以患者關(guān)節(jié)活動常不受限，步態(tài)也無明顯改變，若暴露不充分，則不易發(fā)現(xiàn)局部變化，而易于漏診。

　　15.3.4 X線檢查對慢性骨髓炎的診斷具有重要參考價值。對可疑病例應(yīng)常規(guī)拍攝X線片;讀片醫(yī)師應(yīng)熟悉慢性骨髓炎的典型X線影像學(xué)改變，讀片要認真，這對于作出正確診斷是很重要的。

　　16 關(guān)于三度單純性甲狀腺腫

　　第十六條 三度單純性甲狀腺腫，不合格。

　　16.1 條文解釋

　　單純性甲狀腺腫較多見于女性，甲狀腺腫大、無甲亢毒性癥狀是其主要特征。發(fā)病與地區(qū)分布有關(guān)者稱地方性甲狀腺腫，缺碘是其主要病因，由于長期生活在缺碘的環(huán)境中，機體從食物和水中吸收的碘減少，血中甲狀腺素濃度減低，使體內(nèi)促甲狀腺激素(TSH)分泌增多，使甲狀腺發(fā)生代償性增大。散發(fā)性單純性甲狀腺腫系由于機體對甲狀腺素的需要相對增多，或某些藥物、先天性因素等妨礙甲狀腺素的合成而引起的甲狀腺代償性腫大。

　　16.1.1 地方性甲狀腺腫 又稱缺碘性或無毒性甲狀腺腫，按其病理變化分為彌漫性甲狀腺

　　腫和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫兩種類型。這兩種類型實際上是發(fā)病過程中的兩個不同階段，后者多由前者演變而成，即初期甲狀腺呈彌漫性腫大，隨病程發(fā)展可逐漸形成許多結(jié)節(jié)，其中有的可繼發(fā)甲亢或癌變。

　　16.1.2 散發(fā)性甲狀腺腫 散發(fā)于個別人，不呈地方性流行。病因主要有3種：①因處于青春發(fā)育期、妊娠期或哺乳期，機體對甲狀腺素的生理需要量增加，造成甲狀腺素相對不足，使甲狀腺出現(xiàn)代償性增大，多呈輕度彌漫性腫大，以后可自行縮小;②某些藥物可以阻礙甲狀腺激素的合成，長期服用這些藥物會使甲狀腺素合成減少，TSH分泌增加，刺激甲狀腺增生肥大。③甲狀腺激素先天生成發(fā)生障礙，導(dǎo)致甲狀腺代償性增生。

　　如果單純性甲狀腺腫已演變發(fā)展為三度腫大，特別是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫，說明病期較長，甲狀腺已出現(xiàn)嚴重的組織病理學(xué)改變。腫大的甲狀腺可壓迫周圍組織器官引起呼吸、吞咽困難及頸靜脈、上腔靜脈、神經(jīng)受壓的癥狀，且有繼發(fā)甲亢或癌變的可能，應(yīng)及早進行手術(shù)治療，因此，三度單純性甲狀腺腫不合格。

　　16.2 診斷要點

　　16.2.1 病史詢問要點 長期居住區(qū)是否有該病流行，是否處于妊娠或哺乳期，發(fā)病的年齡、性別特點，除甲狀腺腫大外是否有甲亢的全身毒性癥狀，有無聲音嘶啞、吞咽困難、甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)的既往病史。

　　16.2.2 查體要點 注意甲狀腺腫大的特點，如甲狀腺是否呈均勻性腫大、左右兩葉是否對稱，質(zhì)地軟硬情況，表面是否光滑或呈結(jié)節(jié)感，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在一側(cè)或兩側(cè)甲狀腺內(nèi)可觸及1個或多個大小不等的結(jié)節(jié);有無局部受壓表現(xiàn)，如壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞等;甲狀腺腫或結(jié)節(jié)隨吞咽動作活動情況(活動良好有助于與甲狀腺癌鑒別);局部有無血管雜音及震顫(無血管雜音及震顫有助于與甲亢鑒別)。甲狀腺腫大程度的判斷詳見第2篇第1.3.5節(jié)“甲狀腺檢查”。

　　16.2.3 輔助檢查要點 根據(jù)甲狀腺腫大的特點，一般不難作出診斷。作為體檢，在不能與其他幾種甲狀腺疾病相鑒別時，可做相關(guān)輔助檢查，以進一步明確診斷。

　　甲狀腺B超：彌漫性甲狀腺腫可見腺體呈彌漫性、對稱性增大，表面光滑無結(jié)節(jié);結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可見兩側(cè)葉呈不對稱性增大，內(nèi)見多個大小不等的結(jié)節(jié)，無明顯包膜，結(jié)節(jié)回聲強度不一，可有囊性變及鈣化等。

　　甲狀腺功能：單純性甲狀腺腫患者血清T3、T4水平多在正常范圍，TSH可升高。

　　甲狀腺自身抗體：陰性。此項檢查有助于與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎相鑒別。

　　16.3 注意事項

　　以下幾種甲狀腺疾病體檢不合格，故必須與單純性甲狀腺腫相鑒別。

　　1)甲亢：除甲狀腺彌漫性腫大外，局部可觸及震顫及聽到血管雜音，此外還涉及多系統(tǒng)表現(xiàn)，如手指震顫、心動過速、脈壓增大、眼球突出等，血清T3、T4水平增高。

　　2)甲狀腺腫繼發(fā)甲亢：無論甲狀腺腫大程度如何，繼發(fā)甲亢已不屬于“單純性甲狀腺腫”。

　　3)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：又稱為橋本甲狀腺炎，為一種自身免疫性疾病，可同時伴有干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他自身免疫性疾病。以下幾點可供鑒別：本病多見于中老年人，年輕人罕見;甲狀腺呈彌漫性增大，對稱，質(zhì)地堅韌而光滑;可伴有輕度甲狀腺功能減低癥狀;一般不壓迫喉返神經(jīng)，無聲音嘶啞現(xiàn)象;血抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA)、血抗甲狀腺微粒體抗體(MCA)測定多呈陽性。

　　4)甲狀腺癌：多為甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬、不光滑、較固定，不隨吞咽活動，可伴有頸部淋巴結(jié)腫大，特別是壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀時，應(yīng)高度懷疑本病，可進一步做甲狀腺B超、同位素掃描或手術(shù)活檢，以明確診斷。

　　5)高功能性甲狀腺腺瘤：一般的甲狀腺腺瘤應(yīng)視為體檢合格，但若繼發(fā)甲亢(高功能性腺瘤)或癌變，則為體檢不合格。鑒別診斷見相關(guān)章節(jié)。

　　17 關(guān)于膽結(jié)石及泌尿系結(jié)石

　　第十七條 有梗阻的膽結(jié)石或泌尿系結(jié)石，不合格。

　　17.1 條文解釋

　　17.1.1 膽結(jié)石 又稱膽石癥，是最常見的膽道系統(tǒng)疾病。按結(jié)石所含的成分，分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石及混合結(jié)石。按結(jié)石發(fā)生的部位，分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石，而以膽囊結(jié)石發(fā)生率最高。當結(jié)石堵塞膽囊管或膽總管后可引起急性膽絞痛，劇烈時難以忍受，嚴重時可導(dǎo)致休克、昏迷甚至危及生命。

　　1)膽囊結(jié)石：結(jié)石在膽囊內(nèi)形成后，可刺激膽囊黏膜，引起膽囊的慢性炎癥;結(jié)石若嵌頓在膽囊頸部或膽囊管，可引起膽囊的急性炎癥，還可導(dǎo)致膽囊壞疽或穿孔，引起腹膜炎甚至危及生命;結(jié)石若進入膽總管還可引發(fā)膽管炎、急性胰腺炎等疾病。約有50%的膽囊結(jié)石患者可以多年或終生無明顯癥狀，稱之為隱性或靜止結(jié)石，臨床上可不進行治療，對這部分無癥狀、B超檢查無梗阻、無膽管擴張的膽囊結(jié)石人群，按體檢合格對待。

　　2)肝外膽管結(jié)石：主要是指膽總管結(jié)石，可以為原發(fā)性，即結(jié)石原發(fā)于膽管內(nèi)，膽囊

　　內(nèi)不一定有結(jié)石;也可為繼發(fā)性，即膽囊內(nèi)結(jié)石通過擴張的膽囊管進入膽總管而形成。膽總管結(jié)石所引起的病理變化主要取決于結(jié)石造成的梗阻程度，以及有無繼發(fā)性感染的發(fā)生。發(fā)生梗阻后，梗阻近側(cè)的膽管可有不同程度的擴張和膽汁淤積，極易繼發(fā)細菌感染，特別是完全梗阻后繼發(fā)的化膿性膽管炎，嚴重時可引起中毒性休克而導(dǎo)致死亡。肝外膽管結(jié)石一經(jīng)診斷，均須采取積極的外科干預(yù)治療(以手術(shù)為主)，故對現(xiàn)癥人群均按體檢不合格處理。

　　3)肝內(nèi)膽管結(jié)石：是指肝內(nèi)膽管系統(tǒng)內(nèi)有結(jié)石，結(jié)石可原發(fā)于肝內(nèi)，也可繼發(fā)于膽總管結(jié)石或其他原因所致的肝膽管狹窄。結(jié)石可散在分布于左右肝葉的各級膽管內(nèi)，或局限于肝內(nèi)的一處或數(shù)處。本病易阻塞膽管造成膽汁引流不暢，產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，較常見的有化膿性肝內(nèi)膽管炎、肝膿腫、膽道出血，還可繼發(fā)肝葉萎縮、膽汁性肝硬化和門脈高壓等?，F(xiàn)癥患者不合格。

　　17.1.2 泌尿系結(jié)石 又稱尿石癥，系指在泌尿系統(tǒng)管腔內(nèi)形成的結(jié)石，是我國最常見的泌尿外科疾病。按結(jié)石所在的部位，分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石兩大類，前者包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，后者包括膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，體檢中可能遇到的多為前者。泌尿系結(jié)石除可造成腎組織、輸尿管黏膜或膀胱黏膜的損害外，對人體的影響主要為造成尿路不同程度的梗阻，嚴重時可引起腎積水，從而不同程度地影響腎功能，甚至使腎功能完全喪失。另外尿路梗阻后，由于梗阻以上部位積水，使尿液淤滯，容易并發(fā)感染，而感染又可進一步加劇結(jié)石的增長和腎實質(zhì)的損害。合并梗阻的泌尿系結(jié)石一經(jīng)診斷，均應(yīng)采取積極的外科干預(yù)治療，故對現(xiàn)癥人群按體檢不合格處理。

　　泌尿系結(jié)石大多數(shù)找不到明確原因，稱為原發(fā)性結(jié)石，通常所說泌尿系結(jié)石多屬此類;少部分是由于其他疾病所引起的，是這些疾病的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥之一，稱為繼發(fā)性泌尿系結(jié)石，例如繼發(fā)于甲狀旁腺功能亢進、痛風(fēng)、輸尿管狹窄等疾病的腎結(jié)石。由于原發(fā)疾病一般在短期內(nèi)難以治愈，故繼發(fā)性腎結(jié)石一律作體檢不合格結(jié)論。

　　1)腎結(jié)石：占泌尿系結(jié)石的首位，直接危害腎臟，其他任何部位的尿路結(jié)石也都可以始發(fā)于腎臟。腎結(jié)石的主要癥狀是腰痛和血尿，嚴重時可導(dǎo)致尿路梗阻，發(fā)生腎積水。

　　2)輸尿管結(jié)石：占泌尿系結(jié)石的第2位，絕大多數(shù)來源于腎臟。輸尿管結(jié)石能引起上尿路梗阻和擴張積水，危害患腎，嚴重時可使腎功能逐漸喪失。

　　3)膀胱結(jié)石：主要發(fā)生在兒童和老年人，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者多由營養(yǎng)不良所致，后者主要繼發(fā)于前列腺增生癥。

　　4)尿道結(jié)石：較少見，大多數(shù)系膀胱結(jié)石排出時停留在尿道所致。

　　17.2 診斷要點

　　17.2.1 膽囊結(jié)石

　　1)病史詢問要點：平時有無腹脹、噯氣等消化道癥狀，有無膽絞痛發(fā)作史及黃疸史。

　　2)查體要點：膽囊結(jié)石不發(fā)作或無感染時，一般無特殊體征，或僅有右上腹輕度壓痛。

　　3)輔助檢查要點：腹部B超檢查診斷膽囊結(jié)石的準確率達95%以上。典型聲像圖表現(xiàn)為膽囊液性腔內(nèi)有1個或多個強回聲光團，后方伴有聲影，可隨體位改變而移動;結(jié)石較大充滿膽囊時，整個膽囊呈弧性增強回聲帶，膽囊液性腔消失;泥沙樣結(jié)石時，可見多數(shù)細小強光點堆積于膽囊后壁，隨體位改變而移動，后方可伴有聲影。

　　17.2.2 肝外膽管結(jié)石

　　1)病史詢問要點：既往有無膽結(jié)石病史，有無膽絞痛、高熱、寒顫、黃疸發(fā)作史。

　　2)查體要點：不發(fā)作時一般陽性體征不明顯，有時右上腹、劍突下可有壓痛。

　　3)輔助檢查要點：腹部B超檢查對膽總管結(jié)石診斷的準確率為40%～60%。典型聲像圖表現(xiàn)為肝外膽管內(nèi)出現(xiàn)強回聲光團，多伴有聲影，常嵌頓在膽總管下段或肝總管內(nèi)，致使其上段膽總管或肝內(nèi)膽管呈樹枝狀擴張，并可致膽囊增大。

　　體檢難以診斷時，可根據(jù)需要選擇一些特殊檢查，如磁共振胰膽管造影(MRCP)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、靜脈膽道造影等，這些方法可顯示膽管內(nèi)結(jié)石影和擴張的膽管，從而進一步確診。

　　17.2.3 肝內(nèi)膽管結(jié)石

　　1)病史詢問要點：既往有無膽結(jié)石病史，有無膽絞痛、高熱、黃疸反復(fù)發(fā)作的病史及手術(shù)史。

　　2)查體要點：不發(fā)作時一般陽性體征不明顯，有時右上腹、劍突下可有壓痛。

　　3)輔助檢查要點：腹部B超檢查是肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選診斷方法，其診斷準確率達80%以上。典型聲像圖表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管內(nèi)出現(xiàn)強回聲光團，多伴有聲影。結(jié)石多發(fā)時可見多個強光團分布于1支或多支肝內(nèi)膽管內(nèi)，上段膽管擴張，但若結(jié)石填滿某支肝內(nèi)膽管時可無上段管腔擴張的表現(xiàn)。

　　體檢難以診斷時，可根據(jù)需要選擇一些特殊檢查方法，如膽道造影、MRI等，了解有無肝內(nèi)膽管狹窄、阻塞或局限性擴張，從而進一步確診。

　　17.2.4 泌尿系結(jié)石

　　1)病史詢問要點：應(yīng)了解受檢者的職業(yè)、飲食飲水習(xí)慣、服藥史，以往有無排尿中斷現(xiàn)象，有無腎絞痛發(fā)作史、排尿石史，有無痛風(fēng)、甲狀旁腺功能亢進等疾病史。

　　2)查體要點：注意腎區(qū)有無叩擊痛，并發(fā)明顯腎積水者腹部觸診有時可觸及腫大的腎臟。

　　3)輔助檢查要點：

　?、?腹部B超：可對腎臟、輸尿管內(nèi)有無結(jié)石，腎盂、腎盞有無積水，腎臟、輸尿管有無其他合并病變作出診斷，對陰性結(jié)石的診斷尤有價值。

　?、倌I結(jié)石：典型聲像圖為后方伴隨聲影的強回聲團，以及結(jié)石周圍有尿液形成的無回聲帶，有的結(jié)石可隨體位改變而移動;若結(jié)石引起梗阻，可出現(xiàn)腎盂或腎盞擴張。

　　②腎積水：聲像圖表現(xiàn)為腎竇回聲分離，其間出現(xiàn)液性區(qū)且液性區(qū)相互連通;積水明顯時腎臟可增大，腎實質(zhì)受壓變薄。

　　③輸尿管結(jié)石：典型聲像圖表現(xiàn)為腎盂、輸尿管擴張，輸尿管內(nèi)可探及圓形、橢圓形或弧性強回聲，后方有聲影，與輸尿管管壁分界清楚。

　?、?尿常規(guī)：多呈鏡下血尿(紅細胞>3個/高倍視野)。出現(xiàn)膿尿(白細胞>5個/高倍視野)時考慮泌尿系結(jié)石合并感染。

　?、?腎功能：當腎功能受到損害時，血肌酐、尿素氮水平可有不同程度的增高。

　?、?其他輔助檢查：體檢難以診斷時，可根據(jù)需要選擇一些特殊檢查方法，如靜脈腎盂造影(IVP)等，以進一步了解雙腎功能狀態(tài)、尿路有無梗阻等。

　　17.3 注意事項

　　17.3.1 關(guān)于泌尿系結(jié)石的診斷 不僅要了解有無結(jié)石以及結(jié)石的部位、大小、形狀和數(shù)目，更要明確是否伴發(fā)尿路梗阻、感染等合并癥，有無引起泌尿系結(jié)石的原發(fā)疾病，以及對腎臟所造成的影響，有無腎功能損害，以便作出全面診斷。

　　17.3.2 關(guān)于尿常規(guī)檢查 應(yīng)注意留取新鮮中段尿液標本做檢查。腎結(jié)石患者若尿常規(guī)檢查提示尿液pH呈持續(xù)強酸性時，應(yīng)注意進一步詢問病史并檢查血尿酸，以排除痛風(fēng)。

　　17.3.3 關(guān)于尿路梗阻 泌尿系統(tǒng)為一管腔系統(tǒng)，尿路通暢是維持其正常功能的必要條件。無論是機械性原因(如結(jié)石、腫瘤、先天畸形等)或是功能性原因(如神經(jīng)性膀胱障礙)造成尿路梗阻，均可損害腎功能，需要及時治療，解除梗阻，力爭恢復(fù)腎功能。故一旦體檢發(fā)現(xiàn)尿路有梗阻，如腎盂腎盞擴張、腎積水、輸尿管擴張等，無論其梗阻原因如何，均作體檢不合格結(jié)論。

　　17.3.4 關(guān)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷 應(yīng)注意與肝內(nèi)鈣化灶相鑒別。肝內(nèi)鈣化灶與結(jié)石在聲像圖上均表現(xiàn)為強回聲團，伴有聲影，但鈣化灶位置不定，不沿膽管走行分布，且周圍無擴張膽管。一般來說肝內(nèi)膽管不擴張者不能診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石。

　　17.3.5 關(guān)于膽管擴張 常見的為膽總管囊腫，主要病因是先天性畸形。因膽汁排出不暢，易合并膽結(jié)石、膽管炎、膽管癌和膽汁性肝硬化。體檢中本病主要通過腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)。本病患者一般需要進行外科治療，即使膽管擴張不是肝內(nèi)結(jié)石造成的，也應(yīng)視為體檢不合格。

　　18 關(guān)于性傳播疾病

　　第十八條 淋病，梅毒，軟下疳，性病性淋巴肉芽腫，尖銳濕疣，生殖器皰疹，艾滋病，不合格。

　　18.1 條文解釋

　　性傳播疾病簡稱性病，是主要通過性行為而傳播的傳染性疾病。性病的主要傳染源是帶有病原體的性病患者與感染者，特別是早期患者往往具有較強的傳染性。性病病種甚多，包括艾滋病在內(nèi)已達20余種，但在我國較為重要并被衛(wèi)生部《性病防治管理辦法》列為重點監(jiān)測的性病目前只有8種，即淋病、梅毒、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、、尖銳濕疣、生殖器皰疹、艾滋病和非淋球菌性尿道炎。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》，淋病、梅毒、艾滋病尚被列為乙類傳染病進行管理。前7種性病均作體檢不合格結(jié)論;非淋球菌性尿道炎由于相對來說病情較輕、易于治愈，故未包括在內(nèi)。

　　18.1.1 淋病 在我國性傳播疾病中占首位，是指由淋病奈瑟菌(淋球菌)引起的泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性感染，可并發(fā)其他部位的淋病，如淋球菌性眼炎、咽炎、直腸炎、盆腔炎和播散性淋球菌感染等。本病早期診斷、規(guī)范治療可以治愈;若發(fā)生淋球菌性附睪炎、前列腺炎、盆腔炎等并發(fā)癥，將會給治療帶來一定困難。

　　18.1.2 梅毒 是指由梅毒螺旋體引起的一種慢性、系統(tǒng)性性傳播疾病，近年來發(fā)病率呈逐漸增加趨勢。人體受感染后早期，梅毒螺旋體主要侵犯皮膚和黏膜，繼之很快播散到全身，幾乎可侵犯全身任何組織與器官(以心臟血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為主)，臨床表現(xiàn)多種多樣，癥狀時顯時隱，病程較長，破壞性大，嚴重危及人體健康與生命。

　　18.1.3 軟下疳 我國較少見，由杜克雷嗜血桿菌所引起。主要表現(xiàn)為生殖器部位的痛性潰瘍，合并鄰近淋巴結(jié)化膿性病變。

　　18.1.4 性病性淋巴肉芽腫 又稱腹股溝淋巴肉芽腫、性病性淋巴結(jié)病或第四性病，是由沙眼衣原體引起的一種慢性性傳播疾病，目前已較少見，但近年來發(fā)病率有上升趨勢。主要表現(xiàn)為生殖器部位出現(xiàn)一過性皰疹性損害，局部淋巴結(jié)腫大，晚期可發(fā)生生殖器象皮腫和直腸狹窄等并發(fā)癥。

　　18.1.5 尖銳濕疣 又稱生殖器疣或性病疣，是常見的性傳播疾病之一，在我國居性傳播疾病的第2位，是由人乳頭瘤病毒(HPV)感染所致。本病雖然對生命威脅不大，但復(fù)發(fā)率高，臨床上難以徹底治愈，有的可發(fā)生惡變。

　　18.1.6 生殖器皰疹 是一種由單純皰疹病毒(HSV)侵犯生殖器皮膚黏膜，引起炎癥、水皰、糜爛、潰瘍性病變的性傳播疾病。HSV-2是生殖器皰疹的主要病因(HSV-1引起的生殖器皰疹約占30%)。在性接觸過程中，HSV經(jīng)破損的黏膜或皮膚侵入上皮細胞內(nèi)，引起炎癥和免疫反應(yīng)，皮損消退時病毒沿神經(jīng)軸索進入神經(jīng)節(jié)，潛伏于骶神經(jīng)根區(qū)，在受到某些激惹時病毒復(fù)活，沿受累神經(jīng)移行至皮膚黏膜，引起疾病復(fù)發(fā)，因此生殖器皰疹是一種易復(fù)發(fā)、難治愈的疾病。

　　18.1.7 艾滋病 全稱為獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)，是由人類免疫缺陷病毒(HIV)引起的一種嚴重傳染病，傳染源為艾滋病患者及HIV感染者。其特點是HIV特異性地侵犯機體免疫系統(tǒng)，造成機體細胞免疫功能進行性破壞。感染初期可以無癥狀，繼而出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、腹瀉、鵝口瘡和全身淋巴結(jié)腫大，最后并發(fā)各種嚴重的機會性感染和機會性腫瘤。根據(jù)HIV感染(血清HIV初篩陽性并經(jīng)確認試驗證實)后的臨床表現(xiàn)，可分為HIV感染的急性期、無癥狀期及艾滋病期。

　　《標準》本條款中所指的艾滋病，包括其各臨床分期。與乙型肝炎病毒攜帶者所不同的是，不存在艾滋病病毒攜帶者這一概念。這是因為HIV感染后幾乎100%都會發(fā)病，發(fā)病后如果不給予抗HIV治療，大部分艾滋病患者將在進入艾滋病期后的2年內(nèi)死亡。因此，HIV感染的診斷一經(jīng)確定，即作體檢不合格結(jié)論。

　　18.2 診斷要點

　　18.2.1 淋病

　　1)病史詢問要點：成人淋病絕大多數(shù)都是通過性接觸傳染，一般發(fā)生在性接觸后3～5天，因此應(yīng)重點詢問婚外性接觸史、配偶感染史;有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及全身不適等癥狀。

　　2)查體要點：本病主要表現(xiàn)為泌尿生殖系統(tǒng)的感染，查體時可見尿道口紅腫、有膿性分泌物，女性還可有淋球菌性宮頸炎表現(xiàn)，如陰道、宮頸口可見膿性分泌物等。其他部位的淋病根據(jù)其分類而產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)。

　　3)輔助檢查要點：可疑者可做涂片淋球菌檢查或淋球菌培養(yǎng)，以明確診斷。

　　18.2.2 梅毒

　　1)病史詢問要點：梅毒主要通過性接觸傳染，此種傳播途徑約占95%以上，因此應(yīng)重點詢問有無婚外性接觸史，配偶、性伴有無梅毒感染史;既往有無梅毒性皮損史及治療情況。

　　2)查體要點：梅毒是多系統(tǒng)受侵犯的疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣，因此應(yīng)作全面體檢，包括全身皮膚、黏膜、骨骼、口腔、外陰、肛門及淺表淋巴結(jié)等部位的檢查。注意有無硬下疳(多位于外生殖器部位)、梅毒皮損、掌跖梅毒疹、扁平濕疣等特征性表現(xiàn)。晚期心血管系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)梅毒損害的臨床表現(xiàn)。

　　3)輔助檢查要點：梅毒螺旋體血細胞凝集試驗(TPHA)特異性強，即使經(jīng)過足量抗梅毒治療，血清反應(yīng)仍長期保持陽性，因此經(jīng)復(fù)查仍為陽性可確認梅毒螺旋體感染。

　　對臨床懷疑梅毒而血清學(xué)試驗陰性者，應(yīng)于2～3周后復(fù)查，有條件的地區(qū)還可做暗視野顯微鏡等檢查，綜合分析后作出診斷。

　　18.2.3 軟下疳

　　1)病史詢問要點：本病潛伏期一般為2～5天，應(yīng)重點詢問婚外性接觸史、配偶感染史。

　　2)查體要點：典型軟下疳表現(xiàn)為外生殖器部位的丘疹、膿皰和疼痛性潰瘍，潰瘍基底較軟，伴有鄰近淋巴結(jié)炎(包括紅、腫、痛和破潰)。

　　3)輔助檢查要點：軟下疳的致病菌培養(yǎng)困難，對潰瘍滲出物作暗視野顯微鏡檢查未發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體，或血清學(xué)檢查未查到梅毒螺旋體和HSV，結(jié)合病史及典型臨床表現(xiàn)，可作出本病的初步診斷。

　　18.2.4 性病性淋巴肉芽腫

　　1)病史詢問要點：本病潛伏期一般5～21天，應(yīng)重點詢問婚外性接觸史、配偶感染史。

　　2)查體要點：本病表現(xiàn)為外生殖器部位的水皰、糜爛、潰瘍，特征性病變?yōu)楦构蓽狭馨徒Y(jié)炎(第四性病橫痃)，晚期可出現(xiàn)生殖器象皮腫及直腸狹窄的臨床表現(xiàn)。

　　3)輔助檢查要點：必要時進行相關(guān)血清學(xué)檢查、衣原體培養(yǎng)或組織病理學(xué)檢查。

　　18.2.5 尖銳濕疣

　　1)病史詢問要點：尖銳濕疣傳播途徑主要是性接觸傳染(少數(shù)人可由間接接觸感染)，因此應(yīng)重點詢問婚外性接觸史、配偶感染史，既往有無反復(fù)發(fā)作史及治療情況。

　　2)查體要點：尖銳濕疣一般發(fā)生在HPV感染后半個月至20個月，平均潛伏期為3個月。典型體征為生殖器部位的乳頭狀、雞冠狀或菜花狀疣，男性多發(fā)生在冠狀溝、龜頭、包皮、系帶，女性好發(fā)于大小****、****、陰道和宮頸。

　　3)輔助檢查要點：一般根據(jù)典型表現(xiàn)即可作出診斷。對于不典型者，可作5%醋酸試驗，以進一步確診。應(yīng)注意與扁平濕疣(屬于二期梅毒疹)、假性濕疣及****珍珠狀丘疹等相鑒別。

　　5%醋酸試驗：又稱醋酸白試驗，在可疑的受損皮膚上用5%醋酸液涂抹或敷貼，3～5分鐘后受損皮膚局部發(fā)白為陽性。

　　18.2.6 生殖器皰疹

　　1)病史詢問要點：生殖器皰疹傳播途徑主要為性接觸傳染，潛伏期為6天左右，因此應(yīng)重點詢問婚外性接觸史、配偶感染史，有無反復(fù)發(fā)作史及治療情況。

　　2)查體要點：生殖器皰疹的臨床表現(xiàn)多變，典型損害是生殖器部位的群簇性粟狀水皰、糜爛、潰瘍、結(jié)痂、自覺灼痛，鄰近淋巴結(jié)可以腫大。男性多發(fā)生在龜頭、冠狀溝、包皮、陰囊和尿道口，女性好發(fā)于外陰、宮頸、肛周等處。

　　3)輔助檢查要點：一般根據(jù)病史、典型臨床表現(xiàn)即可作出診斷。對于臨床表現(xiàn)不典型者，必要時可作血清HSV檢測等實驗室檢查，以進一步確診。

　　18.2.7 艾滋病

　　1)病史詢問要點：艾滋病主要通過性接觸、血液傳播及母嬰間垂直傳播，因此應(yīng)注意收集流行病學(xué)資料，重點詢問有無婚外性接觸史、接受輸血及血液制品史、靜脈注毒史、與HIV感染者密切接觸史等，有無長期低熱、盜汗、腹瀉、消瘦等全身癥狀。

　　2)查體要點：注意檢查生殖器部位的皮膚黏膜有無異常，有無贅生物、水皰、潰瘍，有無全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、鵝口瘡、口腔黏膜白斑病或皮膚黏膜損害。

　　3)輔助檢查要點：HIV感染者(無癥狀期)可無任何臨床表現(xiàn)，只能通過HIV抗體測定進行篩查。血清HIV抗體初篩試驗陽性并經(jīng)確證試驗證實者，可確診為HIV感染。對確診HIV感染者須按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行處理。

　　HIV抗體測定應(yīng)注意有可能出現(xiàn)如下情況：①假陰性，往往發(fā)生在抗體還未出現(xiàn)的感染早期(窗口期)。②假陽性，發(fā)生率極低，可能與受檢者血液中存在可以與HIV起交叉反應(yīng)的抗體有關(guān)。

　　18.3 注意事項

　　1)性傳播疾病的種類繁多，在體檢操作中應(yīng)以《標準》條款中提到的7種疾病為準。

　　2)體檢中以詢問病史和體征檢查為主，可疑者請?？漆t(yī)師會診或進行相關(guān)實驗室檢查，診斷要慎重。

　　3)注意保護受檢者的隱私。

　　19 關(guān)于視力及眼科疾病

　　第十九條 雙眼矯正視力均低于0.8(標準對數(shù)視力4.9)或有明顯視功能損害眼病者，不合格。

　　19.1 條文解釋

　　19.1.1 視力 即視敏度，表示眼睛辨別注視目標的能力。視力分為中心視力和周邊視力。中心視力主要反映眼底黃斑中心凹的功能，通過視力表檢查的是中心視力，它是判斷視功能的首要檢查手段;周邊視力則反映眼底黃斑中心凹以外的功能，周邊視力正常與否以視野檢查結(jié)果為依據(jù)。

　　19.1.2 矯正視力 用鏡片矯正后的視力稱為矯正視力。在評價視功能方面矯正視力比裸眼視力更具有參考價值，故臨床診斷及視殘等級劃分等一般均以矯正視力為標準，各類人員包括公務(wù)員入職體檢的視力要求一般也是以矯正視力為標準。

　　19.1.3 視功能 包括視覺、色覺和光覺功能。

　　1)視覺功能：包括單眼視覺和雙眼視覺功能。單眼視覺通過視力和視野檢查判斷;雙眼視覺功能是指雙眼同時視物時的立體視覺(深度覺)和融合能力，通過立體圖譜、同視機及紅濾片加棱鏡等特殊檢查判斷。飛行員、精細加工、繪畫雕塑等特殊職業(yè)要求必須具有良好的雙眼視覺，但對一般職位的公務(wù)員雙眼視覺功能不做要求，因此雙眼視覺檢查不作為公務(wù)員錄用體檢的常規(guī)檢查方法。

　　2)色覺功能：是指眼對顏色的辨別能力。利用色覺檢查圖譜上不同的色彩圖可以診斷各種色覺障礙。色覺障礙分為色盲和色弱，前者指不能辨別顏色，后者指對顏色的辨別能力降低。體檢主要以篩查先天性色覺障礙者為目的。先天性色盲是一種性連鎖隱性遺傳性疾病(隔代遺傳，即男性色盲通過女兒傳給外孫)。然而先天性色覺障礙并不影響視力，且為靜止性眼病，故在公務(wù)員錄用中，除了需要嚴格正確的辨色功能的特殊職位外，一般性職位應(yīng)對先天性色覺障礙作合格結(jié)論。

　　3)光覺功能：是指眼的感光知覺和夜覺功能。夜覺功能通過暗適應(yīng)檢查判斷，夜覺功能異常表現(xiàn)為夜盲。本病一經(jīng)診斷，不合格。

　　19.1.4 對本條款的理解 本條款實際含義是，任何一眼的視力(裸眼視力或矯正視力)能夠達到4.9(0.8)，即為視力合格，但若患有明顯的視功能損害眼病，則按不合格處理。明顯的視功能損害眼病是指反復(fù)發(fā)作、進行性發(fā)展、治療困難、預(yù)后差、最終可導(dǎo)致視力合格眼矯正視力<4.9(0.8)的眼病，主要見于以下3種情況：

　　1)一眼矯正視力合格，而另一眼患病且以后可能波及視力合格眼(如交感性眼炎)，或因病程進展，視力合格眼也會隨后發(fā)病，從而視力進一步下降(如青光眼、Vogt-小柳原田綜合征、Behcet病、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎及視網(wǎng)膜色素變性等)。

　?、沤桓行匝垩祝菏侵赴l(fā)生于一眼穿通傷后、以雙眼肉芽腫性色素膜炎為特點的眼病。受傷眼稱為誘發(fā)眼，另一眼則稱為交感眼。本病治療困難，搶救及時有可能挽救部分視功能，但是，臨床上大多數(shù)受傷眼并不會引起交感性眼炎，且發(fā)病時間可在眼外傷后數(shù)年內(nèi)，所以受傷眼能否引起另一眼交感性眼炎一般無法確定，故對一眼曾發(fā)生嚴重眼球穿通傷而目前另一眼經(jīng)散瞳詳查確屬正常者，可按合格處理。

　?、魄喙庋郏菏且唤M以眼內(nèi)壓升高引起的視乳頭損害和視野缺損為特點的眼病，是目前主要致盲性眼病，發(fā)病有一定的遺傳趨向。青光眼種類很多，針對公務(wù)員錄用的年齡特點，重點說明以下兩種常見類型：

　　①慢性單純性青光眼：屬于開角性青光眼。本病雙眼發(fā)病，發(fā)病隱匿，多數(shù)人無明顯癥狀，常常在不知不覺中完全喪失視功能，臨床上很大程度依靠體檢才能發(fā)現(xiàn)。對體檢中發(fā)現(xiàn)的視乳頭杯盤比值(杯直徑與視盤直徑的比值，C/D)增大者，必須做進一步的青光眼排除檢查。

　　②正常眼壓性青光眼：正常眼壓為在10～21 mm Hg。正常眼壓一般不應(yīng)引起視神經(jīng)損害，但由于視神經(jīng)對眼壓的耐受性有很大個體差異，有些人眼壓雖然在正常范圍，卻發(fā)生了典型的青光眼視神經(jīng)萎縮和視野缺損，稱為正常眼壓性青光眼。除眼壓正常外，本病臨床過程與慢性單純性青光眼大致相同。對體檢中發(fā)現(xiàn)的可疑病例，也應(yīng)進一步做青光眼排除檢查。

　　⑶Vogt-小柳原田綜合征：是一種以雙眼肉芽腫性色素膜炎為特點并伴有腦膜刺激征、聽力障礙、白癜風(fēng)、眉發(fā)變白及脫發(fā)的綜合征，是國內(nèi)色素膜炎中的常見類型。雙眼同時或先后發(fā)病，一般情況下通過體檢可診斷。本病病情嚴重，病程長，易于復(fù)發(fā)，常因繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障、視神經(jīng)萎縮而導(dǎo)致視功能嚴重損害，甚至失明。

　?、菳ehcet?。菏且环N以雙眼遷延性、前房積膿性色素膜炎為特點并伴有反復(fù)口腔潰瘍、生殖器潰瘍的綜合征，也是國內(nèi)色素膜炎中的常見類型。本病通過體檢可診斷。本病可多次復(fù)發(fā)，多者每年達4～5次，病程可長達10～20年，常因繼發(fā)性青光眼等嚴重并發(fā)癥而影響視力，預(yù)后極差。

　?、梢暰W(wǎng)膜靜脈周圍炎：又稱視網(wǎng)膜血管炎、Eales病，是一種以雙眼底周邊部小血管栓塞、復(fù)發(fā)性玻璃體出血和視網(wǎng)膜新生血管為主要特征的眼病。本病原因不明，好發(fā)于20～30歲青年男性，經(jīng)治療后眼內(nèi)出血可吸收，視力可獲得暫時性恢復(fù)，但最終必因增殖性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離使視力喪失。眼底體征典型者通過體檢可確診;早期眼底周邊部病變則需進一步散瞳、做三面鏡檢查，有條件者可做眼底血管造影，以明確診斷。

　?、室暰W(wǎng)膜色素變性：是一種以夜盲、視野縮小和眼底骨細胞樣色素沉著為特征的雙眼進行性遺傳性眼病。發(fā)病越早，預(yù)后越差。眼底病變典型者體檢可確診。

　　2)僅一眼視力合格，而該眼自身卻患有可使視力繼續(xù)下降的器質(zhì)性眼病。例如受檢者一眼矯正視力4.9，但同時伴早期單純皰疹病毒性角膜炎，另一眼視力4.8，應(yīng)按不合格處理。臨床上可致單眼視功能明顯受損的眼病很多，可歸納為角膜病、色素膜病、玻璃體病、眼底病、視神經(jīng)病等幾大類。通過裂隙燈、檢眼鏡檢查一般多能發(fā)現(xiàn)并作出初步診斷。

　　3)雙眼視力均合格，但發(fā)現(xiàn)與全身疾病相關(guān)的眼部病變，如糖尿病性眼部并發(fā)癥，特別是糖尿病性視網(wǎng)膜病變，應(yīng)結(jié)合全身疾病情況作出體檢結(jié)論。

　　糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DRP)：是糖尿病最嚴重的眼部并發(fā)癥，發(fā)生率與病程、血糖控制有關(guān)，視網(wǎng)膜微循環(huán)異常是DRP的基礎(chǔ)。根據(jù)視網(wǎng)膜病變的程度分為6期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期為單純型，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期為增殖型。隨病情發(fā)展，常因視網(wǎng)膜出血、滲出、新生血管、玻璃體出血、增殖性病變等引起牽引性視網(wǎng)膜脫離而導(dǎo)致失明。微動脈瘤是臨床上最早出現(xiàn)的、比較確切的DRP體征，故在體檢中一旦發(fā)現(xiàn)，要高度懷疑DRP，應(yīng)協(xié)助內(nèi)科明確診斷。一般來講，發(fā)現(xiàn)DRP早期眼部改變，說明糖尿病病程至少在5年以上。

　　19.2 診斷要點

　　體檢中，眼部疾病的診斷主要依靠病史、眼部陽性體征及全身伴隨的陽性體征。由于眼是視覺生物器官，其特殊的光學(xué)結(jié)構(gòu)和神經(jīng)傳導(dǎo)性能決定了必須通過特殊的精密儀器檢查才能完成，所以體檢中常規(guī)的眼部檢查往往只能發(fā)現(xiàn)可疑病例，對部分典型眼病可作出診斷或初步診斷，大部分眼病尚需通過做進一步的特殊檢查協(xié)助判斷。特殊檢查項目可根據(jù)診斷需要和醫(yī)院設(shè)備條件酌情選擇，例如眼壓測量可用Schiotz壓陷眼壓計、手持壓平眼壓計或Goldmann壓平眼壓計;視野檢查可用弓形視野計或Goldmann視野計，必要時應(yīng)用計算機自動視野計;眼底病可做眼底血管造影檢查;視神經(jīng)和視路疾病的判斷可做視覺誘發(fā)電位(VEP)檢查等。

　　19.2.1 交感性眼炎

　　1)病史詢問要點：一眼有穿通傷病史，注意眼外傷的時間、治療情況。

　　2)查體要點：注意眼部體征，一般眼外傷后2～8周左右受傷眼仍有活動性炎癥表現(xiàn)，且健眼有角膜后沉淀物、房水混濁、玻璃體混濁等色素膜炎體征。

　　3)輔助檢查要點：有上述表現(xiàn)者應(yīng)高度懷疑，并及時組織會診協(xié)助診斷。

　　19.2.2 慢性單純性青光眼

　　1)病史詢問要點：家庭成員中有無患類似眼病者，有無患側(cè)頭痛、患眼發(fā)脹、霧視等癥狀。

　　2)查體要點：眼底檢查可見青光眼特征性的視盤損害：視盤凹陷大而深(C/D比值≥0.6);上下方盤緣變窄;雙側(cè)視盤不對稱，雙眼C/D比值的差值>0.2。

　　3)輔助檢查要點：有上述可疑體征者應(yīng)進一步檢查，包括至少連續(xù)3天測單次眼壓、24小時眼壓曲線和視野檢查，應(yīng)注明使用的眼壓計和視野計類型，以供分析判斷。要求使用Schiotz壓陷眼壓計、手持壓平眼壓計或Goldmann壓平眼壓計。對高度懷疑者可做計算機自動視野計檢查，可大大提高青光眼早期視野改變的診斷率。

　　眼壓升高、視盤損害和視野缺損是慢性單純性青光眼的三大診斷指標，其中2項陽性，即可作出診斷。

　　19.2.3 正常眼壓性青光眼

　　1)病史詢問要點：家庭成員中有無患類似眼病者，有無患側(cè)頭痛、患眼發(fā)脹、霧視等癥狀。

　　2)查體要點：眼底檢查可見青光眼特征性的視盤損害(同慢性單純性青光眼)。

　　3)輔助檢查要點：視野檢查同慢性單純性青光眼;眼壓正常，校正眼壓也在正常范圍內(nèi);24小時眼壓曲線：眼壓波動>8 mm Hg。

　　19.2.4 Vogt-小柳原田綜合征

　　1)病史詢問要點：發(fā)病前多有感冒樣或其他前驅(qū)癥狀，如頭痛、耳鳴、聽力下降或頭皮過敏等。

　　2)查體要點：眼部檢查可見玻璃體混濁，早期眼底視盤充血水腫，脈絡(luò)膜彌漫性滲出，視網(wǎng)膜水腫，角膜后大小不等的灰白色沉淀物(KP)，前房大量滲出;晚期眼底呈“晚霞樣改變”，可見Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)。注意是否伴有聽力障礙、白癜風(fēng)、眉發(fā)變白或脫落等全身體征。

　　3)輔助檢查要點：通過上述表現(xiàn)即可診斷，一般不需再作其他輔助檢查。Vogt-小柳原田綜合征的眼部表現(xiàn)與交感性眼炎相似，二者主要通過病史和全身體征相鑒別。

　　19.2.5 Behcet病

　　1)病史詢問要點：近年來有無口腔潰瘍、生殖器潰瘍及類似眼病發(fā)作史，注意每年發(fā)作次數(shù)，有無皮膚病及表現(xiàn)形式。

　　2)查體要點：①有無口腔潰瘍;②有無生殖器潰瘍和生殖器瘢痕;③有無結(jié)節(jié)性紅斑、毛囊炎、膿丘疹、痤瘡樣結(jié)節(jié)等皮膚多形性損害;④有無皮膚過敏反應(yīng)，如針刺處出現(xiàn)結(jié)節(jié)和皰疹;⑤眼部檢查有無前房滲出或前房積膿、玻璃體混濁、眼底視盤水腫、黃斑水腫、視網(wǎng)膜局限性浸潤灶、視網(wǎng)膜血管閉塞等。

　　3)輔助檢查要點：上述體征中第1項和后4項中2項陽性者即可確診，一般不需再作其他輔助檢查。

　　19.2.6 視網(wǎng)膜靜脈周圍炎

　　1)病史詢問要點：眼內(nèi)出血時視力可突然下降。

　　2)查體要點：眼底檢查，早期病變可見周邊部視網(wǎng)膜灰白色滲出，血管旁白鞘，病變鄰近處視網(wǎng)膜出血，玻璃體出血時僅見紅光反射;晚期可見視網(wǎng)膜、玻璃體內(nèi)機化膜形成(即增殖性視網(wǎng)膜病變)，甚至視網(wǎng)膜脫離。

　　3)輔助檢查要點：早期或體征不典型者應(yīng)散瞳做三面鏡檢查，有條件者可做眼底血管造影，以進一步明確診斷。

　　19.2.7 視網(wǎng)膜色素變性

　　1)病史詢問要點：有無夜盲，家庭成員中有無出現(xiàn)類似癥狀者。

　　2)查體要點：眼底檢查可見視盤呈蠟黃色萎縮，視網(wǎng)膜小動脈變細，視網(wǎng)膜色素紊亂(早期)或骨細胞樣色素沉著(中晚期)，視網(wǎng)膜呈青灰色。

　　3)輔助檢查要點：必要時做視野檢查。視野缺損可由環(huán)狀暗點漸向周圍和中央擴大，直至管狀視野。

　　19.2.8 糖尿病性視網(wǎng)膜病變

　　1)病史詢問要點：有無糖尿病史、糖尿病類型、病程及血糖控制情況。

　　2)查體要點：眼底檢查(小曈眼底)，Ⅰ期可見眼底后極部微血管瘤和小出血點;Ⅱ期可見黃白色硬性滲出和出血斑;Ⅲ期可見白色棉絮斑或出血斑。由于公務(wù)員入職時年齡段發(fā)生DRP晚期眼底改變的機會極少，故Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期略而不談。

　　3)輔助檢查要點：參考實驗室檢查結(jié)果，并在內(nèi)科協(xié)助下確診。

　　19.3 注意事項

　　19.3.1 關(guān)于青光眼的視盤改變 視盤改變是青光眼早期診斷的可靠依據(jù)，也是體檢中發(fā)現(xiàn)青光眼的最主要陽性體征。青光眼的視盤改變主要表現(xiàn)為：①視盤凹陷進行性擴大和加深;②視盤上下方局限性盤緣變窄，垂直徑C/D比值增大，或形成切跡;③雙眼視盤凹陷不對稱，雙眼C/D比值的差值>0.2;④視盤上或盤周淺表性出血;⑤視網(wǎng)膜視神經(jīng)纖維層缺損。其中以C/D比值的參考價值最大，但它并不是診斷成立的依據(jù)，因部分正常人眼底C/D比值也可較大，即所謂的“生理性凹陷”，所以大凹陷并非都是病理性的。

　　青光眼早期病理性凹陷與生理性凹陷不易區(qū)分。體檢中對青光眼主要以篩查為目的，僅憑肉眼估計的C/D比值存在一定誤差。對青光眼應(yīng)本著寧嚴勿漏的原則，當C/D比值≥0.5且伴視盤的其他陽性改變，或C/D比值≥0.6時，均應(yīng)做青光眼排除檢查。

　　19.3.2 關(guān)于眼壓 眼壓是眼內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。眼壓測量雖然不作為公務(wù)員體檢的常規(guī)檢查項目，但作為青光眼三大診斷指標之一，在眼科檢查發(fā)現(xiàn)可疑體征時仍需加做此項檢查，故簡要介紹如下：

　　眼壓參考值為10～21 mm Hg。眼壓>24 mm Hg、晝夜眼壓差>8 mm Hg或雙眼眼壓差>5 mm Hg，為病理性眼壓。一般認為非接觸性眼壓計不夠準確，其結(jié)果僅供篩查或臨床參考，在確診青光眼時應(yīng)采用Goldmann壓平眼壓計、手持壓平眼壓計或Schiotz壓陷眼壓計測量。由于高眼壓并非都是青光眼，而正常眼壓也不能排除青光眼，所以在評判眼壓測量結(jié)果時應(yīng)注意以下問題：

　　1)慢性單純性青光眼早期眼壓不是持續(xù)性升高，約有50%的患者單次眼壓測量值低于21 mm Hg，因此，不能根據(jù)一兩次眼壓測量結(jié)果在正常范圍內(nèi)就判斷為眼壓不高，凡可疑病例應(yīng)提供至少連續(xù)3天的單次眼壓測量結(jié)果。此外，測量24小時眼壓曲線，有助于發(fā)現(xiàn)眼壓高峰及波動范圍，是評判眼壓的可靠依據(jù)。

　　2)高度近視等鞏膜硬度偏低者，用Schiotz壓陷眼壓計所測眼壓往往低于實際眼壓，故要求測量校正眼壓或用壓平眼壓計測量。

　　3)測量眼壓時應(yīng)注意測量誤差。中央角膜厚度(CCT)是眼壓測量的主要誤差因素，CCT越厚，測得的眼壓值越高，一些CCT較厚的正常人常被誤診為高眼壓。CCT與壓平眼壓計測量值密切相關(guān)，所以在單項眼壓高而無其他陽性體征時，應(yīng)根據(jù)各地區(qū)條件做進一步檢查，排除CCT因素所致的“假性高眼壓”。

　　19.3.3 關(guān)于一眼視力合格而另一眼失明或無眼球的判定 一眼失明(視力僅存光感以下者為失明)或無眼球可由多種眼病所引起。按照條文規(guī)定，只要一眼視力合格，無引起合格眼視功能進行性損害的潛在可能，合格眼經(jīng)散瞳后屈光間質(zhì)及眼底檢查未見明顯異常，作為一般職位的公務(wù)員，應(yīng)視為體檢合格。但應(yīng)盡量排除失明或無眼球眼可能存在的危及視力合格眼的各種因素，為此，應(yīng)了解致盲或眼球摘除的原因，對因嚴重眼球穿通傷或腫瘤而摘除眼球者，須由原經(jīng)治醫(yī)院提供病情摘要，說明手術(shù)摘除眼球的理由，以供做結(jié)論時參考。

　　20 關(guān)于聽力及耳鼻喉科疾病

　　第二十條 雙耳均有聽力障礙，在佩戴助聽器情況下，雙耳在3米以內(nèi)耳語仍聽不見者，不合格。

　　20.1 條文解釋

　　本條款實際含義是，在佩戴或不佩戴助聽器的條件下，只要任何一耳的耳語試驗超過3 m，視為體檢合格。

　　20.1.1 聽力 是指辨別聲音的能力，具有兩層含義，一是能感受到聲音的強度，二是對言語的感知能力。

　　20.1.2 耳聾 即聽力障礙，是聽覺傳導(dǎo)通路發(fā)生病變導(dǎo)致不同程度聽力損害的總稱。

　　20.1.3 耳聾分類 根據(jù)耳聾發(fā)生的部位和性質(zhì)可將其分為3種類型。外耳及中耳司聲音傳導(dǎo)之職，其任何部分的病變均能造成傳導(dǎo)性聾;內(nèi)耳、聽神經(jīng)與聽覺中樞司聲音感知之職，其任何部分的病變均能造成感音神經(jīng)性聾;二者兼有則為混合性聾。中重度以上聾多為感音神經(jīng)性聾或混合性聾。

　　20.1.4 助聽器 是一種能提高聲音強度的電聲學(xué)裝置，它能放大聲音，使聽力障礙患者有效地利用殘余聽力，改善交流能力。須佩戴助聽器者大部分為雙側(cè)中重度以上聾。

　　20.1.5 關(guān)于公務(wù)員錄用體檢的聽力檢查法 對聽力的要求是不僅能聽到說話聲，而且能理解別人的言語，即能聽明白交談對象的語言內(nèi)容。檢查聽力的方法很多，《標準》規(guī)定采用耳語試驗，主要是考慮到該方法能夠達到上述對聽力的要求，而且操作簡便易行，因此該方法為大部分錄用體檢所采用，且基本上國際通用。

　　20.1.6 耳鼻喉科其他疾病 除聽力檢查外，耳鼻喉科檢查項目還包括鼻部、咽部及喉部?！稑藴省窏l款雖未對相關(guān)耳鼻喉科疾病作出限制性規(guī)定，但是，對于預(yù)期隨病情發(fā)展可在短期或今后一定時期內(nèi)影響受檢者聽力的疾病，以及對生命有嚴重威脅的耳鼻喉科疾病，例如可引起耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥的疾病、外耳和中耳惡性腫瘤、聽神經(jīng)瘤、鼻咽喉部惡性腫瘤等,參照《標準》的有關(guān)章節(jié)，現(xiàn)癥患者作體檢不合格結(jié)論。

　　20.2 診斷要點

　　20.2.1 常見耳病 大多數(shù)常見耳病均可影響聽力，造成不同程度的聽力下降。傳導(dǎo)性聾和混合性聾常單側(cè)患病，耳聾程度相對較輕，經(jīng)治療多可部分或完全恢復(fù)聽力;感音神經(jīng)性聾則可為雙側(cè)或單側(cè)患病，耳聾程度一般較重，一旦發(fā)生，治療比較困難。對于公務(wù)員體檢來說，能使雙耳聽力均下降到耳語試驗3 m以內(nèi)的耳病較為少見?，F(xiàn)僅就一些常見聽力障礙的特點和一些聽力雖能達標但需提前治療的耳部疾病簡述如下。

　　20.2.1.1 先天性聾 包括遺傳性和非遺傳性先天性聾，可伴有其他部位或系統(tǒng)的先天性畸形。

　　1)病史詢問要點： 有無遺傳性聾或其他遺傳性疾病家族史，母親妊娠期有無風(fēng)疹病毒感染史、耳毒性藥物應(yīng)用史及有無難產(chǎn)史，耳聾發(fā)病年齡，耳聾是否進行性加重，有無耳痛。

　　2)查體要點：外耳及鼓膜一般無異常。注意是否伴有其他部位的畸形。

　　20.2.1.2 藥物性聾 指藥物毒性引起耳蝸中毒性損害造成的耳聾，以氨基糖苷類抗生素引起者多見，如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等。此種耳聾通常屬永久性的，目前尚無有效治療方法。

　　1)病史詢問要點： 是否為使用耳毒性藥物或患某些疾病后出現(xiàn)雙耳聽力下降，所用耳毒性藥物種類、用藥劑量、用藥時間及途徑等，是否伴眩暈、耳鳴。

　　2)查體要點：主要通過病史診斷，耳鏡檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)。

　　20.2.1.3 噪聲性聾 噪聲性聾是因長期接觸噪聲刺激而產(chǎn)生的進行性聽覺障礙，損害部位在內(nèi)耳。

　　1)病史詢問要點：有無明確的噪聲暴露史，耳聾是否呈進行性發(fā)展并伴雙側(cè)耳鳴，有無其他可導(dǎo)致耳聾的致病因素。

　　2)查體要點：外耳道及鼓膜多無異常。

　　20.2.1.4 急性聲損傷或沖擊傷 是由沖擊波對聽覺器官的損傷造成的聽覺損害，損害部位主要在內(nèi)耳，可伴有不同程度的中耳損傷。

　　1)病史詢問要點：有無近處發(fā)生巨大聲響或爆炸等沖擊波損傷后聽力立即下降史，有無耳鳴、耳痛、頭暈等伴隨癥狀。

　　2)查體要點：耳鏡檢查可有鼓膜充血，或外傷性穿孔、出血、聽骨鏈損傷。

　　20.2.1.5 病毒感染導(dǎo)致的聾 病毒直接或間接地引起內(nèi)耳病損，導(dǎo)致雙耳或單耳程度不同的感音神經(jīng)性聽力損失。

　　1)病史詢問要點：有無如腮腺炎、麻疹、水痘等病毒感染史;發(fā)病是否突然，有無耳鳴等伴隨癥狀。

　　2)查體要點：病史是診斷的關(guān)鍵，耳鏡檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)。

　　20.2.1.6 全身疾病導(dǎo)致的聾 多由于結(jié)締組織病(如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎等)、糖尿病、甲狀腺功能亢進、尿毒癥等系統(tǒng)性疾病所引起。

　　1)病史詢問要點：病史是診斷的關(guān)鍵，注意詢問有無上述相關(guān)疾病史。

　　2)查體要點：注意有無上述疾病的相關(guān)體征。

　　注意：全身疾病導(dǎo)致耳聾者即使聽力能夠達到合格標準，也須根據(jù)原發(fā)疾病的性質(zhì)作出最終的體檢結(jié)論。

　　20.2.1.7 其他化膿性耳部疾病 急性化膿性中耳乳突炎、慢性化膿性中耳乳突炎急性發(fā)作、膽脂瘤型中耳炎等，聽力雖能達到合格標準，但此類疾病可導(dǎo)致危險的顱內(nèi)并發(fā)癥，如硬膜外膿腫、化膿性腦膜炎、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、腦膜下膿腫等，須在體檢前及早治療，治愈后方可作合格結(jié)論。

　　20.2.2 耳鼻咽喉科常見腫瘤 其中惡性腫瘤多發(fā)于中老年人群，肉瘤則多見于青年人。因其解剖位置較為隱蔽，早期癥狀少，體檢時一般不易發(fā)現(xiàn)，故查體一定要認真仔細，才能最大限度地避免漏診。按《標準》第八條規(guī)定，不合格。

　　20.2.2.1 鼻腔及鼻竇惡性腫瘤 發(fā)生于鼻腔及鼻竇的腫瘤可侵犯臨近器官如眼眶及顱內(nèi)，造成嚴重后果，預(yù)后較差。

　　1)病史詢問要點：有無鼻出血或血性鼻涕，凡成人一側(cè)鼻腔經(jīng)常少量出血或涕中帶血，尤其是有特殊臭味者，應(yīng)首先想到腫瘤可能;有無鼻塞，是否為一側(cè)鼻腔進行性鼻塞，進展情況如何。

　　2)查體要點：注意有無頜下、頸部淋巴結(jié)腫大;鼻鏡檢查注意鼻腔有無新生物。鼻腔未見腫瘤組織但可見鼻道血跡，應(yīng)想到上頜竇癌的可能。

　　3)輔助檢查要點：主要通過體檢發(fā)現(xiàn)可疑腫瘤，經(jīng)活組織病理學(xué)檢查進一步確診。

　　應(yīng)注意與鼻息肉相鑒別：鼻息肉是水腫的鼻黏膜從鼻道突入鼻腔形成的良性腫物，多因慢性鼻炎或鼻竇炎的膿性分泌物長期刺激所致?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，位于一側(cè)或兩側(cè)鼻腔，常見的水腫型息肉呈半透明光滑新生物。不能確定診斷時應(yīng)作活組織病理學(xué)檢查。

　　20.2.2.2 鼻咽癌

　　1)病史詢問要點：注意流行病史(廣東、廣西、福建地區(qū)發(fā)病率高)，有無鼻涕帶血、鼻塞、耳悶、耳鳴及聽力減退等癥狀，有無頑固、持久的頭痛病史。

　　2)查體要點：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常為最早發(fā)現(xiàn)的癥狀，約占40%，體檢時應(yīng)注意有無單側(cè)或雙側(cè)上頸部淋巴結(jié)腫大;若有，應(yīng)仔細檢查鼻咽部。

　　3)輔助檢查要點：對可疑病例應(yīng)行間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡檢查，咽隱窩、鼻咽頂部可見結(jié)節(jié)狀、菜花狀或潰瘍狀腫物，可取鼻咽部組織作病理學(xué)檢查，以明確診斷。

　　20.2.2.3 鼻咽纖維血管瘤 本病好發(fā)于10～25歲青年男性。腫瘤由纖維組織及血管構(gòu)成，瘤體血管豐富，血管壁薄，缺乏彈性，容易受損而發(fā)生嚴重大出血。本病雖屬良性腫瘤，但由于容易反復(fù)出血和侵及顱底、眼眶產(chǎn)生嚴重后果，故現(xiàn)癥患者不合格。

　　1)病史詢問要點：有無反復(fù)陣發(fā)性鼻出血史，出血量多少，是否伴有不同程度的貧血;有無進行性鼻塞及耳鳴、耳堵、聽力障礙、頭痛等堵塞及壓迫癥狀。

　　2)查體要點：鼻腔、鼻咽部可見表面光滑、質(zhì)硬的紅色腫物，觸之易出血。

　　3)輔助檢查要點：一般通過臨床表現(xiàn)及鼻腔、鼻咽部檢查即可診斷，必要時可做鼻咽部CT或MRI檢查，進一步了解腫瘤大小、范圍及顱底情況。

　　20.2.2.4  喉癌及下咽癌

1）病史詢問要點：有無聲音嘶啞及聲音嘶啞是否為持續(xù)漸進性，有無咽部異物感和咽痛，有無刺激性咳嗽和痰中帶血。

2）查體要點：頸部觸診應(yīng)仔細檢查頸部淋巴結(jié)大小、活動度及與周圍組織的關(guān)系。間接喉鏡檢查可有以下陽性發(fā)現(xiàn)：聲帶增厚，表面粗糙不平，顆粒狀隆起，乳頭狀或菜花狀腫物，聲帶運動受限或固定，潰瘍，在喉部其他位置或下咽部出現(xiàn)新生物或潰瘍?？梢刹±龖?yīng)進一步做活組織病理學(xué)檢查，以明確診斷。

3）輔助檢查要點：注意與以下疾病相鑒別，可疑病例需做纖維喉鏡檢查，進一步明確診斷。

①會厭囊腫：是因腺管阻塞導(dǎo)致黏液潴留所形成的喉黏液囊腫，多位于會厭舌面，體檢中行間接喉鏡檢查時經(jīng)常遇到。小囊腫常無自覺癥狀，不需治療，合格；囊腫較大者應(yīng)做局部治療，治愈后者合格。

②喉乳頭狀瘤：是喉部常見的良性腫瘤，發(fā)展緩慢，常見癥狀為聲音嘶啞。本病有發(fā)生惡變危險，應(yīng)及時手術(shù)，治愈者合格。腫瘤范圍廣、多次復(fù)發(fā)或惡性變者，不合格。

③聲帶小結(jié)：引起慢性喉炎的各種病因均可引起本病，尤其是長期用聲過度或用聲不當者易發(fā)生此病。早期癥狀為發(fā)聲易疲勞和間歇性聲音嘶啞，喉鏡檢查在聲帶游離緣前中1/3交界處可見局限性隆起。本病為良性病變，必要時可手術(shù)摘除，合格。

④聲帶息肉：聲音嘶啞為主要癥狀，喉鏡檢查在聲帶游離緣前中1/3交界處有表面光滑、半透明、帶蒂的新生物，確診需組織病理學(xué)檢查。經(jīng)手術(shù)切除并經(jīng)病理證實后者，合格。

　　20.2.2.5  中耳癌  較為少見，但預(yù)后不佳，平均5年生存率約為50%。

1）病史詢問要點：有無耳痛（早期癥狀）、外耳道內(nèi)有血性分泌物（早期主要癥狀）、聽力減退及張口困難等病史。張口困難早期可因炎癥、疼痛而反射性引起顳頜關(guān)節(jié)僵直所致，晚期則多因癌腫侵犯顳頜關(guān)節(jié)所致。

2）查體要點：外耳道或中耳腔可見肉芽或息肉樣組織，觸之較硬，易出血，并有帶血膿性分泌物；注意有無周圍性面神經(jīng)癱瘓，癌腫侵犯面神經(jīng)引起同側(cè)面神經(jīng)癱瘓，可見患側(cè)上下眼瞼閉合不全、額紋消失、吹口哨口角漏氣等體征。

3）輔助檢查要點：可疑病例應(yīng)作腫物活組織病理學(xué)檢查，以明確診斷。

20.2.2.6  聽神經(jīng)瘤  為耳神經(jīng)外科最常見的良性腫瘤，占小腦橋腦角腫瘤的70%～80%，占顱內(nèi)腫瘤總數(shù)的5%～10%。好發(fā)年齡為20～50歲。單側(cè)患病居絕大多數(shù)，雙側(cè)聽神經(jīng)瘤僅占總數(shù)的4%左右。本病雖屬良性腫瘤，但后果嚴重，若能完全切除可獲得永久性治愈?，F(xiàn)癥患者作不合格結(jié)論。

1）病史詢問要點：有無腫瘤壓迫耳蝸及前庭神經(jīng)所致的表現(xiàn)，如頭昏、眩暈、耳鳴、聽力減退等；對出現(xiàn)漸進性聽力減退但無其他原因（如外傷、中耳炎等）可解釋者，應(yīng)想到聽神經(jīng)瘤的可能。

2）查體要點：早期體征不明顯，鼓膜多正常；晚期可出現(xiàn)小腦性共濟運動失調(diào)、鄰近顱神經(jīng)受侵癥狀及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，體檢中一般不易遇到。

3）輔助檢查要點：對可疑病例可根據(jù)診斷需要選擇聽性腦干反應(yīng)（ABR）、MRI等檢查，以進一步確診。

　　20.3  注意事項

　　20.3.1  本條款的聽力標準已很寬松，低于此標準者會因言語分辨率很低而導(dǎo)致交談困難，影響社交能力，因此檢查者應(yīng)嚴格掌握本條款標準，不能自行放寬標準。

　　20.3.2  聽力障礙的病因復(fù)雜，有些病因體檢中一時難以明確，且體檢的目的主要不是針對病因?qū)ふ抑委煼椒ǎ蕦?/span>聽力障礙的病因或性質(zhì)不必過分深究，能夠根據(jù)耳語聽力檢查作出是否合格的結(jié)論即可。

　　20.3.3  如果發(fā)現(xiàn)陽性體征，尤其是新生物（腫物），一般可先對其進行描述，暫不作診斷和結(jié)論，待進一步檢查（包括病理學(xué)檢查）明確病變性質(zhì)后結(jié)論。

 

　　21  關(guān)于其他嚴重疾病

    第二十一條  未納入體檢標準，影響正常履行職責(zé)的其他嚴重疾病，不合格。

本條款作為收底條款，其實際含義是：任何一個體檢標準，都不可能包羅萬象、將人體各系統(tǒng)各學(xué)科的疾病全部列入，對《標準》的把握應(yīng)以不影響正常履行公務(wù)員職責(zé)為原則，能否為國家正常地、長久地工作，是否會因為治療而延誤工作，以及是否會影響他人，是考慮體檢結(jié)論的出發(fā)點。對患有《標準》中沒有規(guī)定的嚴重疾病的受檢者，應(yīng)由主檢醫(yī)生根據(jù)《標準》總的精神和疾病的性質(zhì)、程度及發(fā)展趨勢，會商錄用機關(guān)后，作出科學(xué)、合理的體檢結(jié)論。

另外，殘疾和身高、相貌等身體條件方面的問題在公務(wù)員錄用體檢中也會遇到?，F(xiàn)就這些問題作如下說明：

1）關(guān)于殘疾：殘疾是身體的一種顯著的功能障礙，嚴重者將影響到正常的生活、學(xué)習(xí)和工作，以致不能獨立生活和參加各種社會活動。常見的殘疾包括兩大類，一類是肢體殘疾，例如各種癱瘓（偏癱、截癱、四肢癱等），肢體畸形，截肢后缺腿、缺手以及較嚴重的關(guān)節(jié)炎等原因引起的永久性肢體運動障礙；另一類為特殊殘疾，包括視力殘疾（例如盲、視力低下）、聽力殘疾（例如聾、重聽）、言語殘疾（例如啞、失語）、精神殘疾（例如各種精神病、智力殘疾）等。后一類殘疾由于影響到與健康人群的正常交流，故不在公務(wù)員招考范圍之內(nèi)。而對肢體殘疾，《標準》沒有做出限制性規(guī)定。基于不影響正常履行崗位職責(zé)的原則，肢體殘疾考生只要病情穩(wěn)定（不繼續(xù)惡化）、生活能夠自理、符合招考職位的要求，應(yīng)在公務(wù)員招考范圍之內(nèi)。

體檢時，醫(yī)師要注意詢問受檢者致殘的原因及有無殘疾證，并在體檢表中詳細描述殘疾肢體的部位、性質(zhì)、功能，有殘疾證者應(yīng)在外科其他欄目中記錄殘疾證號碼。

    2）關(guān)于身高及外貌：《標準》中沒有對身高、相貌等外在因素做出限制性規(guī)定，同樣是考慮到這些因素一般并不是影響健康的嚴重疾病，且一般情況下也不影響公務(wù)員正常履行崗位職責(zé)。除了一些特殊職位對公務(wù)員有身體條件的要求（須經(jīng)錄用單位的主管機關(guān)批準并在招考簡章中公示）外，在一般職位的公務(wù)員錄用體檢中，不能僅以身高、相貌為由作出不合格結(jié)論。但如果是因疾病原因?qū)ι砀?、相貌等造成影響，是否屬體檢合格則應(yīng)按照第二十一條所述原則，根據(jù)疾病的性質(zhì)作出合理判斷。例如侏儒癥，是由于垂體分泌生長素不足造成的，屬于內(nèi)分泌疾病，治療困難，應(yīng)按體檢不合格結(jié)論。

　　附錄A  血壓常用值毫米汞柱與千帕對照表

　　附錄B  視力小數(shù)記錄折算5分記錄對照表

 　　附錄C  實驗室檢查相關(guān)要求 

　　C1  檢驗科操作程序

[基本條件]

1.工作環(huán)境、設(shè)備條件應(yīng)達到本地區(qū)臨床檢驗質(zhì)量控制中心的要求（或參照《北京市體檢質(zhì)量控制和改進評估標準》的要求）。

2.室內(nèi)各專業(yè)設(shè)置合理，符合院內(nèi)感染管理要求。醫(yī)療廢棄物的管理達到本地區(qū)衛(wèi)生部門對醫(yī)院廢物處理的要求（或參照北京市《醫(yī)療廢物管理條例》和《北京市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理規(guī)定》），留有原始記錄。

3.室內(nèi)溫、濕度達到所用設(shè)備的要求。

4.根據(jù)檢測項目編寫相應(yīng)的操作規(guī)程（包括：項目名稱、實驗原理、實驗方法、質(zhì)量控制、操作步驟、計算方法、臨床意義），并適用于操作。

5.應(yīng)用的設(shè)備、試劑應(yīng)有國家許可的證明文件（許可證、注冊證、經(jīng)銷證），試劑存放應(yīng)符合要求，使用儀器定期校準。

6.實驗前（中）應(yīng)做各檢測項目的室內(nèi)質(zhì)控，參加部（市）級室間質(zhì)評，成績合格。

7.從事檢驗的人員應(yīng)具備相應(yīng)資格。

[實驗前準備]

1.查看并記錄當日工作環(huán)境的溫度、濕度；冰箱的溫度；試劑的使用期限（按要求存放在相應(yīng)的冰箱中）。

2.根據(jù)各單位設(shè)備要求及所檢測的項目，正確采集相應(yīng)的樣品。 

3.血常規(guī)，采血后2小時內(nèi)完成檢測；尿常規(guī)，留取標本后1小時內(nèi)完成檢測；生化項目，血清樣本置2～8°冰箱內(nèi)保存，24小時內(nèi)完成檢測；免疫項目，血清樣本置2～8°冰箱保存，48小時內(nèi)完成檢測。

4.填寫標本接收（采集）、拒收記錄（包括：數(shù)量、狀態(tài)、時間、接收人）。

[實驗中測定]

1.按標準操作規(guī)程的要求做檢測項目的室內(nèi)質(zhì)控。記錄原始結(jié)果并存檔（通過—運行；失控—尋找原因—通過—運行；失控—尋找原因—不通過—停機—求助）。

2.輸入（記錄）各種檢測信息。

3.按標準操作規(guī)程要求進行操作。

[實驗后分析]

1.輸出（計算）結(jié)果，審核后無誤，即可發(fā)放報告。報告單應(yīng)有檢驗人員簽字、審核人員簽字、檢驗項目的中英文對照、參考值范圍，異常結(jié)果應(yīng)有標示。

2.橫、縱項審核，有疑問—復(fù)查—溝通—記錄處理結(jié)果。

3.所有原始資料備份（記錄）、存檔備查。

　　C2  采血室操作規(guī)程

[應(yīng)備物品]

一次性負壓真空采血器（管、針、貼、架）或注射器，治療巾（一次性紙巾），止血帶，碘酒、酒精或碘伏，棉簽（棉球），放置采血后廢棄物（針頭、注射器等）的專用回收容器，紫外線燈，以及污物桶等。

[操作步驟]

1.抽血室護士應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程，熟練業(yè)務(wù)。

2.抽血前，護士要洗手、戴口罩、帽子、乳膠手套。

3.在試管上標明受檢者的姓名或順序號，并仔細核對，嚴防差錯。

4.采血前檢查穿刺針頭是否平滑，試管皮塞是否有松動、裂縫。

5.仔細選擇受檢者血管，盡量穿刺左上肢，常用肘窩部貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈及前臂內(nèi)側(cè)靜脈。

6.在穿刺部位肢體下放治療巾（或一次性紙巾）、止血帶。

7.消毒穿刺部位。以進針點為中心，消毒范圍大于5 cm。

8.在靜脈穿刺部位上方約6 cm外扎止血帶，囑受檢者握緊拳頭，使靜脈充盈顯露。

9.穿刺針頭斜面向上，呈15～30°角穿刺，見回血后，插入負壓真空采血管至所需血量，放松止血帶，以采血貼、棉簽或棉球壓住針孔并拔出針頭。

10.囑受檢者繼續(xù)壓迫針孔3～5分鐘，勿揉搓針孔處，以免穿刺部位瘀血。

11.需要抗凝的血標本要上下輕柔搖勻6～8次，放入采血架后及時、安全送檢。

12.若一次穿刺失敗，重新穿刺需更換部位。

[消毒隔離、預(yù)防交叉感染措施]

1.每日定時開窗通風(fēng)。

2.每日定時用紫外線消毒采血室30～60分鐘。

3.每日清潔桌椅和地面，必要時用有效的消毒液擦拭。

4.被血液污染的臺面、地面要及時用高效消毒劑擦拭。

5.碘酒、酒精或碘伏應(yīng)密閉存放，容器每周消毒并更換2次；建立物品消毒有效期登記，并認真做好記錄，以確保無菌物品的有效性。

6.受檢者要做到一人一針一巾一帶。

7.醫(yī)用廢棄物置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或密閉容器內(nèi)，交由醫(yī)療廢物集中處置單位處理。

　　C3  艾滋病檢測初篩實驗室必備條件

錄用公務(wù)員體檢項目包括艾滋病毒抗體篩查，因此承擔(dān)此項工作的醫(yī)療機構(gòu)必須建立艾滋病檢測初篩實驗室。根據(jù)衛(wèi)生部1997年下發(fā)的《全國艾滋病檢測工作規(guī)范》，初篩實驗室必須具備以下基本條件：

[人員條件]

有3名以上（含3名）醫(yī)技人員，其中中級衛(wèi)生技術(shù)職稱人員1名以上（含1名），從事病毒血清學(xué)檢測技術(shù)工作2年以上（含2年），接受過國家或省級HIV抗體確認中心舉辦的HIV抗體檢測學(xué)習(xí)班培訓(xùn)，并獲得合格證書。

[場所及設(shè)備條件]

有獨立的實驗用房（或至少有專用的檢測臺），污染區(qū)和清潔區(qū)要分開。從我國HIV抗體檢測工作發(fā)展要求，要根據(jù)采用酶聯(lián)免疫法進行測定來考慮所需的檢測器材，包括酶標讀數(shù)儀和洗板機，精確的移液器，專用的普通冰箱、低溫冰箱、離心機，各種消毒與污染處理設(shè)施、安全防護用品，以及恒溫設(shè)施。